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    改良切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折56例臨床分析

    2012-02-07 00:41:06唐孝明袁加斌
    實(shí)用醫(yī)院臨床雜志 2012年5期
    關(guān)鍵詞:手術(shù)

    魏 丹,王 躍,唐孝明,盧 冰,張 斌,袁加斌

    (四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院骨科,四川 成都 610072)

    跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折是骨科臨床的常見損傷,手術(shù)能有效改善患肢功能,但較高的切口并發(fā)癥發(fā)生率困擾著骨科醫(yī)師。我院骨科2005年3月至2011年5月改良傳統(tǒng)“L”切口為微弧形切口治療56例69側(cè),取得良好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組56例69側(cè)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折,男33例42側(cè),女23例27側(cè);年齡14~57歲,平均35.9歲。致傷原因:高處墜落39例,車禍傷15例,跌傷2例。閉合性骨折63側(cè),開放性骨折6側(cè)。所有患者均行跟骨正、側(cè)、軸位X射線攝片及跟骨CT掃描。Sanders分型:Ⅱ型21例,Ⅲ型29例,Ⅳ型6例。6例開放性骨折在傷后24小時(shí)內(nèi)手術(shù);其余患者入院后抬高患肢,消腫等對(duì)癥治療,傷后7~10天,足、踝部腫脹明顯消退,骨折部位皺褶征(+)后手術(shù)。

    1.2 手術(shù)方法 見圖1。采用全麻或腰麻,常規(guī)使用氣囊止血帶。手術(shù)切口較常規(guī)“L”切口沿跟墊和足跟外側(cè)之間“赤白相交”走行稍偏近端,起于跟骰關(guān)節(jié),止于外踝下方,呈微弧形,切口自此不再向近端延伸??伤苄吴佷摪骞潭ǎ葆斖ㄟ^鋼板固定到內(nèi)側(cè)載距突及完整骨折塊上。所有骨折均術(shù)中植骨,全部采用自體植骨,主要取自膨隆的外側(cè)壁及髂骨。常規(guī)安置腦室引流管負(fù)壓吸引2~3天。術(shù)后使用抗生素1~2天,2天后指導(dǎo)患者進(jìn)行趾和踝的主動(dòng)活動(dòng),完全負(fù)重需在術(shù)后3月左右。

    圖1 改良切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折 a.術(shù)前切口設(shè)計(jì);b.術(shù)中暴露;c.術(shù)中C臂X射線機(jī)透視;d.術(shù)畢切口縫合后

    1.3 療效評(píng)定 按Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)[1]評(píng)價(jià)療效。優(yōu):無疼痛,行走正常,恢復(fù)原來工作,評(píng)分為90~100分;良:行走基本正常,可有輕微的行走痛,但恢復(fù)原來工作,評(píng)分為75~89分;可:跟骨畸形復(fù)雜,足底有骨贅和足墊且損傷嚴(yán)重,有較明顯行走痛及輕微跛行,體力勞動(dòng)者需改變工種,評(píng)分為50~74分;差:術(shù)后感染,骨缺損,關(guān)節(jié)僵直,殘疾評(píng)分<50分。

    2 結(jié)果

    本組平均手術(shù)時(shí)間51分鐘(40~78分鐘),平均氣囊止血帶使用時(shí)間43分鐘(35~65分鐘)。51例60側(cè)獲得隨訪,隨訪時(shí)間6~29月,平均15月。按Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià),本組優(yōu)27側(cè)、良28側(cè)、可5側(cè),優(yōu)良率91.7%。切口延遲愈合3側(cè)(切口早期裂開1側(cè),皮緣壞死2側(cè)),感染1側(cè),經(jīng)換藥及皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后治愈,切口并發(fā)癥發(fā)生率6.7%。

    3 討論

    跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)目的是恢復(fù)跟骨的解剖形態(tài),包括高度、寬度、長(zhǎng)度、Gissane角、Bhler角和距下關(guān)節(jié)面的平整,使其盡可能地達(dá)到解剖復(fù)位,同時(shí)提供牢固的內(nèi)固定,而且要盡量避免各種手術(shù)并發(fā)癥[1]。切口延遲愈合和感染是最常見的手術(shù)并發(fā)癥,也是造成手術(shù)失敗和預(yù)后不良的重要原因。文獻(xiàn)報(bào)道[2,3]發(fā)生率在13~31%,且常見部位位于“L”形切口轉(zhuǎn)角和縱臂處。

    因?yàn)榍锌诓l(fā)癥率居高不下,有些學(xué)者嘗試開展微創(chuàng)治療,如:經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位內(nèi)固定、經(jīng)跗骨竇入路、后側(cè)有限入路等[4~6],在減少手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率方面取得了較好的效果。但各種改進(jìn)都有其相應(yīng)的嚴(yán)格適應(yīng)證。對(duì)于復(fù)雜的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折來講,常常以犧牲骨折的復(fù)位質(zhì)量和或內(nèi)固定有效性為代價(jià),同時(shí)需要依賴C臂的反復(fù)監(jiān)測(cè),增加了醫(yī)護(hù)人員的放射線暴露時(shí)間。

    近年來更多的學(xué)者就手術(shù)治療過程中的一些操作或技術(shù)做了改進(jìn)以期解決居高不下的切口并發(fā)癥的發(fā)生。黃俊伍等[7]建議:①對(duì)于手術(shù)指征嚴(yán)格把關(guān),尤其是對(duì)從4.5米以上墜落的患者進(jìn)行手術(shù)要慎重并進(jìn)行仔細(xì)充分的術(shù)前準(zhǔn)備;②手術(shù)盡量延遲7~10天進(jìn)行;③手術(shù)盡量在2小時(shí)之內(nèi)完成,同時(shí)使用止血帶時(shí)間盡量少于1.5小時(shí)。許家寶等[8]指出,“L”切口轉(zhuǎn)角可能傷及跟外側(cè)動(dòng)脈主干,導(dǎo)致皮膚容易發(fā)生缺血壞死。其他如術(shù)中過多使用電刀、粗暴操作、鋼板不貼服、異體骨植入、術(shù)后抗生素使用不當(dāng)、糖尿病、吸煙等,都被認(rèn)為是切口并發(fā)癥的原因。

    2005年3月以前,我們采用“L”形切口手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折,手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率為9.8%,基本都發(fā)生在切口轉(zhuǎn)角處[9]。2005年3月以后,我們嘗試對(duì)“L”切口進(jìn)行改良,逐步減少縱臂的長(zhǎng)度,到最后改變?yōu)槲⒒⌒吻锌冢丝v臂和轉(zhuǎn)角,從而減少了對(duì)外側(cè)皮膚血運(yùn)的影響。手術(shù)切口較常規(guī)“L”切口沿跟墊和足跟外側(cè)之間“赤白相交”走行稍偏近端,這樣更利于跟骨關(guān)節(jié)面的復(fù)位及固定。通過對(duì)改良切口不斷的熟悉,體會(huì)到改良切口暴露骨折充分,內(nèi)固定植入無任何妨礙,絕大多數(shù)手術(shù)能在1小時(shí)內(nèi)完成對(duì)骨折的暴露、復(fù)位、植骨和鋼板固定,并有效地降低了切口并發(fā)癥發(fā)生率。因此,我們認(rèn)為采用改良切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是降低手術(shù)切口并發(fā)癥的有效方法。

    改良切口的應(yīng)用,需要術(shù)者對(duì)跟骨骨折分型、復(fù)位和內(nèi)固定技術(shù)的熟練把握,因?yàn)榻档颓锌诓l(fā)癥不能以犧牲骨折的復(fù)位質(zhì)量和降低內(nèi)固定的有效性為代價(jià)。我院在專業(yè)組劃分后實(shí)行專病專人負(fù)責(zé),使術(shù)者對(duì)跟骨骨折的認(rèn)識(shí)和手術(shù)技巧有很大的提高,這也是手術(shù)成功率提高的重要原因。對(duì)跟骨骨折采用手術(shù)治療,選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)、充分的術(shù)前計(jì)劃、術(shù)中輕柔無接觸操作、自體骨植入支撐關(guān)節(jié)面、放置腦室引流管持續(xù)負(fù)壓吸引,以及術(shù)后切口的正確護(hù)理,也是降低切口并發(fā)癥發(fā)生率的重要因素。

    [1]俞光榮,燕曉宇.跟骨骨折治療方法的選擇[J].中華骨科雜志,2006,26(2):134.

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    [4]周智勇,趙學(xué)琴,王丹,等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(10):796-800.

    [5]孔建中,鄭立程,水小龍,等.經(jīng)跗骨竇間隙入路微創(chuàng)內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的解剖研究與臨床應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志,2009,25(9):822-825.

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    [7]黃俊伍,羅軼,羅從風(fēng).跟骨骨折術(shù)后傷口并發(fā)癥可疑因素研究[J].中國(guó)骨傷,2006,19(6):358-359.

    [8]許家寶,陳長(zhǎng)松,鄔春虎.跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死的原因分析[J].臨床軍醫(yī)雜志,2011,39(1):142-143.

    [9]袁加斌,張耀明,劉仲前.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的手術(shù)治療[J].實(shí)用骨科雜志,2005,11(4):321-322.

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