“5·12”汶川地震極重災(zāi)區(qū)農(nóng)村純母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀及對(duì)策

陳 蓉，張 燕，吳方銀，熊 慶，馬曉珊，黃青青，劉艷梅，賀 雪，羅開宇，蔣華蓉，覃欽蓉，翟秋榕

(1.四川省婦幼保健院健康教育科，四川 成都 610045;2.四川省汶川縣婦幼保健院，四川 汶川 623000; 3.四川省都江堰市婦幼保健院，四川 都江堰 611830;4.四川省綿竹市婦幼保健院，四川 綿竹 618200; 5.四川省安縣婦幼保健院，四川 安縣 622600;6.四川省什邡市婦幼保健院，四川 什邡 618400)

2008年5月12日，四川省汶川縣發(fā)生里氏8.0級(jí)強(qiáng)烈地震，地震災(zāi)區(qū)婦幼三級(jí)網(wǎng)絡(luò)嚴(yán)重受損，婦幼衛(wèi)生服務(wù)基本停滯，孕產(chǎn)婦、兒童營養(yǎng)狀況惡劣，婦女兒童的健康難以保障。為支持和援助受災(zāi)地區(qū)婦幼衛(wèi)生重建工作，關(guān)注災(zāi)區(qū)孕產(chǎn)婦和兒童健康，衛(wèi)生部與聯(lián)合國兒童基金會(huì)于2008～2011年在四川省地震極重災(zāi)區(qū)開展了災(zāi)后婦幼衛(wèi)生重建支持項(xiàng)目，在汶川縣、都江堰等10個(gè)縣開展了產(chǎn)生行為效果的交流項(xiàng)目 (Communication-for-Behavioural-Impact，COMBI)，項(xiàng)目目標(biāo)之一是通過面對(duì)面健康教育提高0～6個(gè)月嬰兒純母乳喂養(yǎng)率?，F(xiàn)將項(xiàng)目實(shí)施后地震極重災(zāi)區(qū)農(nóng)村嬰兒純母乳喂養(yǎng)狀況報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 在2010年7～12月選取“5·12”汶川地震極重災(zāi)區(qū)2009年分娩的農(nóng)村產(chǎn)婦5761例為研究對(duì)象，并訪談縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的婦幼保健人員20名。

1.2 方法

1.2.1 抽樣方法 采用分層隨機(jī)抽樣方法選取樣本產(chǎn)婦。汶川地震的10個(gè)COMBI項(xiàng)目縣中隨機(jī)選取汶川縣、都江堰市、綿竹市、安縣、什邡市5個(gè)項(xiàng)目縣作為第一階段抽樣單位;再從第一階段抽樣單位的每個(gè)縣中隨機(jī)選取2009年分娩農(nóng)村產(chǎn)婦1100例，共選取產(chǎn)婦樣本5500例。

1.2.2 調(diào)查方法 采用自行設(shè)計(jì)的問卷對(duì)樣本產(chǎn)婦進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括:產(chǎn)婦基本情況、分娩方式、嬰兒出生體重、喂養(yǎng)方式選擇、母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間和喂養(yǎng)中存在問題等。同時(shí)，對(duì)樣本縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的婦幼保健人員開展訪談。

1.2.3 干預(yù)措施 通過COMBI項(xiàng)目開展健康教育干預(yù)，以提高極重災(zāi)區(qū)農(nóng)村地區(qū)純母乳喂養(yǎng)率。干預(yù)形式有:①政府部門積極倡導(dǎo)，媒體播放電視廣告片，在服務(wù)點(diǎn)和人群較集中點(diǎn)設(shè)宣傳欄、張貼宣傳畫、發(fā)放宣傳手冊(cè)、懸掛標(biāo)語等形式宣傳純母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí);②醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和村醫(yī)針對(duì)分娩及產(chǎn)后人群開展面對(duì)面宣傳、隨訪跟蹤指導(dǎo)、督導(dǎo)純母乳喂養(yǎng)行為，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epi Data 3.1建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，具體分析方法為方差分析、卡方檢驗(yàn)等。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦分娩情況 ①分娩地點(diǎn):4204例(80.15%)在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩，小學(xué)、初中、高中及中專、大專及以上學(xué)歷分別為264、2473、1246和221例;1041例(19.85%)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分娩，小學(xué)、初中、高中及中專、大專及以上學(xué)歷分別為98、745、180和18例。對(duì)在不同級(jí)別醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)分娩產(chǎn)婦的學(xué)歷構(gòu)成進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)［1］，Mann-Whitney統(tǒng)計(jì)量為361325，雙側(cè)P值為0.00，顯示在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩的農(nóng)村產(chǎn)婦學(xué)歷層次整體高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分娩產(chǎn)婦。②分娩方式:2170例(41.37%)產(chǎn)婦順產(chǎn)，其學(xué)歷構(gòu)成為:小學(xué)140例、初中1409例、高中及中專549例、大專及以上72例;3075例(58.63%)剖宮產(chǎn)，其學(xué)歷構(gòu)成為:小學(xué)222例、初中1809例、高中及中專877例、大專及以上學(xué)歷167例。對(duì)不同分娩方式產(chǎn)婦學(xué)歷構(gòu)成進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)，Mann-Whitney統(tǒng)計(jì)量為1997355，雙側(cè)P值為0.00，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的學(xué)歷構(gòu)成不同。③新生兒出生體重:樣本農(nóng)村產(chǎn)婦娩出的新生兒體重為1500～4430 g，平均體重3226 g。其中，小于2500 g低體重兒為152例(順產(chǎn)55例、剖宮產(chǎn)97例);正常體重區(qū)間(2500～4000 g)為4853例(順產(chǎn)2044例、剖宮產(chǎn)2809例)，比例達(dá)總樣本的92.49%;大于或等于4000 g的巨大兒有240例(順產(chǎn)71例、剖宮產(chǎn)169例)。對(duì)不同新生兒體重區(qū)間的產(chǎn)婦分娩方式進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)［1］，Mann-Whitney統(tǒng)計(jì)量為543704，雙側(cè)P值為0.00，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為不同分娩方式新生兒出生體重構(gòu)成不同。娩出低體重兒、巨大兒的產(chǎn)婦施行剖宮產(chǎn)的比例遠(yuǎn)高于娩出正常體重新生兒的產(chǎn)婦。這與施行剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦通常伴有不同程度孕期并發(fā)癥、合并癥而實(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)提前中止妊娠，胎兒未足月即娩出;或因?yàn)樘哼^大，產(chǎn)婦難以順產(chǎn)娩出而采取剖宮產(chǎn)術(shù)有關(guān)。

2.2 嬰兒喂養(yǎng)情況 4020例產(chǎn)婦分娩后采用純母乳喂養(yǎng)，占總數(shù)的76.64%。結(jié)合學(xué)歷層次和分娩方進(jìn)行分析［1］，結(jié)果見表1，不同學(xué)歷層次和不同分娩方式產(chǎn)婦采取的喂養(yǎng)方式均存在差異。產(chǎn)婦學(xué)歷層次越低，純母乳喂養(yǎng)率更高;學(xué)歷層次越高，其純母乳喂養(yǎng)比例相對(duì)較低。順產(chǎn)產(chǎn)婦采取純母乳喂養(yǎng)的比例最大;而實(shí)行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，更容易采用混合喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)。

表1 地震極重災(zāi)區(qū)農(nóng)村嬰兒喂養(yǎng)方式構(gòu)成比較 ［n(%)］

2.3 純母乳喂養(yǎng)知識(shí)獲得途徑 調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在獲得純母乳喂養(yǎng)知識(shí)的途徑上，第一位為隨訪(即面對(duì)面健康教育)，共有2951例(56.28%)產(chǎn)婦從隨訪中獲得知識(shí);其次是分娩醫(yī)院，有2831例(53.98%)的產(chǎn)婦從分娩醫(yī)院獲得了純母乳喂養(yǎng)知識(shí);從書籍和電視中獲得知識(shí)的比例相對(duì)較少，比例為34.13%、24.54%。

2.4 純母乳喂養(yǎng)中存在問題 在對(duì)樣本產(chǎn)婦隨訪中發(fā)現(xiàn)哺乳中出現(xiàn)的問題詳見表2。未早開奶、哺乳姿勢(shì)不當(dāng)是最主要的問題，比例分別高達(dá)17. 46%、13.84%。銜接不當(dāng)、母親缺乏信心、母親食欲差等問題均有不同程度存在，見表2。在純母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦中，9.48%的產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)時(shí)間僅堅(jiān)持了1個(gè)月;堅(jiān)持到6個(gè)月的產(chǎn)婦比例為55.90%。

表2 地震極重災(zāi)區(qū)農(nóng)村純母乳喂養(yǎng)存在問題比較

2.5 嬰兒體重增加情況 嬰兒6個(gè)月的平均體重為7137 g，較出生體重增加3910 g。純母乳喂養(yǎng)至6個(gè)月、混合喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)嬰兒的人均體重增加情況詳見表3。純母乳喂養(yǎng)嬰兒體重增加幅度最大，達(dá)4565 g;其次是人工喂養(yǎng)，為3873 g，混合喂養(yǎng)嬰兒體重增加最少，為3686 g。對(duì)不同喂養(yǎng)方式的嬰兒增加體重進(jìn)行方差分析［1］，F(xiàn)=183.04，P=0.00，三個(gè)組別間總體均數(shù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示不同喂養(yǎng)方式對(duì)嬰兒增加體重存在影響。進(jìn)行組間多重比較，純母乳喂養(yǎng)組同混合喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，純母乳喂養(yǎng)的嬰兒體重增加優(yōu)于混合喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)。而混合喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 地震極重災(zāi)區(qū)農(nóng)村嬰兒不同喂養(yǎng)方式體重增加情況比較

3 討論

3.1 運(yùn)用COMBI項(xiàng)目促進(jìn)地震極重災(zāi)區(qū)農(nóng)村嬰兒純母乳喂養(yǎng)取得成效 COMBI項(xiàng)目通過多種形式廣泛宣傳，積極動(dòng)員各種社會(huì)力量參與至健康教育中，營造了良好社會(huì)環(huán)境。它通過強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)、對(duì)孕產(chǎn)婦的全程指導(dǎo)和跟蹤服務(wù)，項(xiàng)目實(shí)施督導(dǎo)和評(píng)估，取得好的成效，使純母乳喂養(yǎng)行為得到了目標(biāo)人群的普遍認(rèn)可并采納，76.64%的產(chǎn)婦分娩后選擇了純母乳喂養(yǎng)。

3.2 純母乳喂養(yǎng)的影響因素 本研究顯示:產(chǎn)婦受教育程度高，純母乳喂養(yǎng)率越低，這似乎與郭振清等的研究結(jié)果(大專和本科學(xué)歷組母乳喂養(yǎng)率明顯高于高中及以下學(xué)歷組)矛盾［2］。受教育程度越高的女性在社會(huì)活動(dòng)中所付出的時(shí)間比例越高，社會(huì)壓力更大，產(chǎn)假時(shí)間有限，均會(huì)影響其喂養(yǎng)方式選擇，因此，高學(xué)歷組純母乳喂養(yǎng)率低又是合理的［3］。同時(shí)，剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦由于手術(shù)干擾、心情緊張、術(shù)后禁食、抗生素藥物的使用等導(dǎo)致垂體泌乳素分泌相對(duì)減少，乳汁分泌下降;因傷口疼痛、活動(dòng)不便而影響銜接姿勢(shì)和哺乳頻率，減少對(duì)乳房刺激，乳汁分泌和排泄也會(huì)下降［4，6，11］，故剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的純母乳喂養(yǎng)比例明顯低于陰道分娩組。

本次研究發(fā)現(xiàn)災(zāi)區(qū)農(nóng)村產(chǎn)婦在純母乳喂養(yǎng)中還存在諸多問題。第一位為未早開奶。開奶時(shí)間晚，對(duì)乳腺刺激晚引起催乳素釋放減少，乳汁分泌減少，從而影響產(chǎn)婦喂養(yǎng)方式選擇。其次，哺乳姿勢(shì)不當(dāng)、銜接不當(dāng)、擠奶手法不當(dāng)?shù)炔溉榧记蓡栴}也占了相當(dāng)大比例。產(chǎn)婦出院后，由于失去醫(yī)護(hù)人員幫助，隨訪不及時(shí)，產(chǎn)婦對(duì)純母乳喂養(yǎng)技巧掌握不好，從而造成乳汁暫時(shí)性分泌減少，直接影響純母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間。再次，產(chǎn)婦缺乏信心、擔(dān)心孩子吃不飽、擔(dān)心乳房變形均也影響了純母乳喂養(yǎng)的堅(jiān)持［4］。產(chǎn)婦飲食失衡、休息不足，也會(huì)導(dǎo)致乳汁不足致使純母乳喂養(yǎng)失敗;乳房腫脹、皸裂、凹陷均會(huì)影響嬰兒正常銜接，也會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦與家屬失去信心而拒絕純母乳喂養(yǎng)。此外，尚處于哺乳期的母親外出務(wù)工，終止了純母乳喂養(yǎng)情況在災(zāi)區(qū)農(nóng)村也有發(fā)生。

3.3 改善地震極重災(zāi)區(qū)農(nóng)村純母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀對(duì)策母乳是嬰兒最理想的食品，雖然近年來營養(yǎng)學(xué)方面的研究已獲長足進(jìn)展，但母乳替代品在添加各種營養(yǎng)成分后，仍無法達(dá)到母乳營養(yǎng)價(jià)值［7］。從本次研究看，純母乳喂養(yǎng)組嬰兒體重增加達(dá)4565 g，遠(yuǎn)高于混合喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)組，更加證明了純母乳喂養(yǎng)的有益性。為改善地震極重災(zāi)區(qū)農(nóng)村純母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀，可從以下方面著手:一是做好產(chǎn)前宣教。在各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)設(shè)孕婦學(xué)校，利用多媒體課件，電視、圖片宣傳，發(fā)放宣傳畫冊(cè)等形式，從妊娠初期就開始對(duì)每個(gè)孕婦進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)知識(shí)宣教，使其對(duì)純母乳喂養(yǎng)擁有正確認(rèn)識(shí)，學(xué)會(huì)正確護(hù)理乳房和哺乳姿勢(shì)，樹立信心，為成功純母乳喂養(yǎng)奠定基礎(chǔ)［8，13］。二是加強(qiáng)產(chǎn)后早期干預(yù)。通過早接觸，采用一對(duì)一指導(dǎo)和集中強(qiáng)化等多種方法解除純母乳喂養(yǎng)中的難題［9，10，12］;同時(shí)讓產(chǎn)婦保持舒暢心情，充足睡眠，促進(jìn)乳汁分泌，有效增強(qiáng)其純母乳喂養(yǎng)的意識(shí)和信心，提高純母乳喂養(yǎng)率［6，11］。三是提高產(chǎn)后隨訪質(zhì)量。強(qiáng)化隨訪指導(dǎo)力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦出院后在哺乳過程中存在的問題，并及時(shí)給予糾正指導(dǎo)，促進(jìn)純母乳喂養(yǎng)。此外，COMBI項(xiàng)目方法致力于動(dòng)員社會(huì)和個(gè)人影響力，融合多種交流過程，促進(jìn)個(gè)人和家庭采納所推薦衛(wèi)生行為并接受和維持這些衛(wèi)生行為，它強(qiáng)調(diào)多方參與、多種措施，以促使采取推薦的行為。因此，建議在今后健康教育活動(dòng)中借助COMBI項(xiàng)目方法，達(dá)到促進(jìn)其采納健康行為的目標(biāo)。

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