超聲心動圖在先天性心臟病多學(xué)科交叉診療模式中的應(yīng)用

唐紅

(四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都 610041)

1 背景

近年來，先天性心臟病的外科治療發(fā)生了明顯的改變，病種更為復(fù)雜、多變，手術(shù)年齡更小，手術(shù)方式復(fù)雜、多樣，病人及其家屬的期望值越來越高。心臟外科對于先天性心臟病診斷和手術(shù)療效的評價，提出了更高的要求，傳統(tǒng)的工作模式已經(jīng)無法滿足臨床的需要。早期的工作模式:(心臟外科醫(yī)生開申請單→超聲醫(yī)生檢查患者出報告→心臟外科醫(yī)生根據(jù)超聲報告開刀)存在的弊端是:心臟內(nèi)、外科沒有充分的交流，影像報告不能充分反映心臟外科臨床的需要;手術(shù)結(jié)果不能及時反饋。新的形勢需要新的工作模式:心臟外科醫(yī)生不僅看超聲報告，也要看超聲圖像;超聲醫(yī)生不僅做檢查，也要參與手術(shù)方案的制定;超聲-心臟外科圍手術(shù)期有更多的互動交流。

2 先天性心臟病多學(xué)科交叉的診療模式

多學(xué)科交叉的概念是指在臨床實踐中，將學(xué)科性質(zhì)相似的?？迫诤显谝黄?，有效整合同一器官系統(tǒng)疾病的預(yù)防、診斷和治療。先天性心臟病的診治已經(jīng)由專科化模式向多學(xué)科交叉發(fā)展。多學(xué)科團隊包括影像科、心內(nèi)科、胸心外科、麻醉科、重癥監(jiān)護室攜手合作，尋找患者的最佳診治方案。

3 超聲心動圖在先天性心臟病診治中的應(yīng)用

3.1 術(shù)前診斷與評估 首選經(jīng)胸超聲心動圖，必要時行經(jīng)食管超聲心動圖檢查，明確心臟解剖結(jié)構(gòu)的異常以及血流動力學(xué)的改變，判斷是否有必要行進一步的心臟CT或MRI檢查;采用多種超聲心動圖技術(shù)手段評價心臟功能，包括左、右心室的收縮功能。對于心外大血管的畸形，心臟三維重建CT較超聲心動圖有明顯優(yōu)勢。若需進一步評估患者的體-肺側(cè)支或肺血管阻力等情況，應(yīng)行心導(dǎo)管造影檢查。明確診斷后，由多學(xué)科團隊成員共同制定圍手術(shù)期策略并進行手術(shù)風(fēng)險評估。

病例1，13歲女性患者，因心悸半年來院就診。多家醫(yī)院經(jīng)胸超聲心動圖檢查均提示右心增大，房間隔連續(xù)，心房水平未見過隔分流。我院經(jīng)食管超聲心動圖檢查見房間隔頂端(緊鄰上腔靜脈口處)回聲失落約11 mm，少量左向右分流。心臟三維重建CT提示右上肺靜脈異位引流入上腔靜脈(圖1)， 明確診斷后，外科醫(yī)生為患者施行了手術(shù)矯治。

圖1 靜脈竇型房間隔缺損患者的經(jīng)胸、經(jīng)食管超聲心動圖和心臟三維重建CT圖像

3.2 術(shù)中監(jiān)測、引導(dǎo)、評價 經(jīng)食管超聲心動圖在體外循環(huán)開始前，補充、修正術(shù)前診斷，評價麻醉后心臟功能;體外循環(huán)結(jié)束后即刻評價心臟復(fù)跳后心臟功能;評價血流動力學(xué)情況;指導(dǎo)血管活性藥物使用;評價解剖矯治情況，及時發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，盡可能的避免把手術(shù)的失誤帶回監(jiān)護室。

3.3 術(shù)后在重癥監(jiān)護室的隨訪、評估 術(shù)畢回到重癥監(jiān)護室后，床旁經(jīng)胸超聲心動圖評估手術(shù)矯治效果，有無殘余分流、殘余梗阻，殘余反流及其程度，有無心包或胸腔積液，及時診斷術(shù)后早期并發(fā)癥，.動態(tài)評估術(shù)后心臟功能變化，指導(dǎo)機械通氣策略及血管活性藥物使用。

病例2，3歲女童，法洛四聯(lián)癥術(shù)后9天，體-肺側(cè)支栓堵術(shù)后1天，血壓下降，臨床不能排除心包填塞，申請急診床旁超聲心動圖檢查，超聲提示左心容量不足，監(jiān)護室醫(yī)生立即調(diào)整了治療方案。

病例3，3歲女童，術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖提示嵴內(nèi)型室間隔缺損，術(shù)中在經(jīng)食管超聲心動圖引導(dǎo)下，成功施行外科微創(chuàng)室間隔缺損封堵術(shù)。術(shù)后5天隨訪，封堵器無移位，心室水平無殘余分流(圖2)。

圖2 嵴內(nèi)型室間隔缺損患者的術(shù)前及術(shù)后經(jīng)胸超聲心動圖

4 多學(xué)科交叉中超聲心動圖醫(yī)師的培養(yǎng)

知識結(jié)構(gòu):僅具備專業(yè)知識遠遠不夠，需要了解心臟外科尤其是先天性心臟病手術(shù)方式，從而提供更多的與手術(shù)相關(guān)的解剖細節(jié)。超聲圖文報告:從單純的關(guān)注先天性心臟病解剖形態(tài)過渡到對病理生理更深入地了解。角色發(fā)生轉(zhuǎn)變:由治療的旁觀者到治療的參與者。

5 六年回顧

華西醫(yī)院自2006年實行先天性心臟病多學(xué)科交叉診療模式以來，先天性心臟病患者數(shù)量明顯增加，手術(shù)難度增大，圍手術(shù)期死亡率下降。多學(xué)科團隊成員堅持每周1次的術(shù)前討論，定期開展學(xué)習(xí)交流、死亡病例討論，各相關(guān)專業(yè)得到更多發(fā)展，培養(yǎng)了團隊精神，讓“Every Child a Healthy Heart”。