51例性腺外畸胎瘤的臨床病理分析

殷秀，蹇順海，文彬

（川北醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000）

畸胎瘤是一種起源于生殖細(xì)胞的腫瘤，病理學(xué)上可分為成熟性畸胎瘤和未成熟畸胎瘤?；チ鲎畛０l(fā)生于卵巢，其次為睪丸。性腺外畸胎瘤常發(fā)生在骶尾部、腹膜后、縱隔、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等身體中線兩旁，由于相對(duì)少見(jiàn)，術(shù)前常被誤診為其他腫瘤。本文回顧性分析了川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病理科1997年1月～2011年12月15年間51例性腺外畸胎瘤的臨床病理特點(diǎn)。

1 材料與方法

材料均來(lái)自川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1997年～2011年間，經(jīng)外科手術(shù)治療，病理檢查診斷為性腺外畸胎瘤患者共51例，重新閱片并復(fù)習(xí)所有病例的臨床病理資料，包括手術(shù)所見(jiàn)，送檢標(biāo)本的大體檢查記錄及顯微鏡下特點(diǎn)。所有手術(shù)標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，常規(guī)切片厚4μm，HE染色。病理診斷依據(jù)2003年WHO乳腺及女性生殖系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)中的定義及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［1］：畸胎瘤由具有內(nèi)胚層、中胚層、外胚層分化中的2種或3種胚層組織構(gòu)成，也可僅由內(nèi)胚層或外胚層組織構(gòu)成的腫瘤。依據(jù)組織的分化程度又可分為①成熟性畸胎瘤，由3個(gè)胚層中2種或3種混合組成、或僅由單胚層構(gòu)成，全部組織分化成熟；②未成熟（惡性）畸胎瘤，由來(lái)自所有3個(gè)胚層的胚胎性組織和成熟組織混合組成，惡性程度取決于胚胎性組織的性質(zhì)和數(shù)量。另外，為便于分析，本文將畸胎瘤合并其他惡性腫瘤者亦歸入惡性畸胎瘤。

2 結(jié)果

51例患者年齡從2 d～68歲之間，中位年齡26歲。＜15歲13例，16～30歲15例，31～55歲15例，＞55歲8例。患者中男性18例，女性33例，男女之比約1∶1.8。腫瘤發(fā)生部位主要在身體中線兩旁，分布依次為縱隔、骶尾部、盆腔、腹腔、腹膜后、顱內(nèi)、肺、眼眶、椎管、胸壁、腎上腺、咽部、頭部。主要臨床表現(xiàn)為局部包塊、相應(yīng)器官局部癥狀或壓迫癥狀（見(jiàn)表1），51例中4例為惡性畸胎瘤，發(fā)生部位分別為縱隔、腹腔、腹膜后，男性1例，女性3例，年齡13～60不等。組織學(xué)上1例為未成熟畸胎瘤，2例畸胎瘤合并腺癌，1例合并鱗癌。

巨檢：腫瘤多為圓形或卵圓形，大小不等，直徑2.0～30 cm。腫瘤一般包膜完整，惡性者可突破包膜。切面囊性或?qū)嵭裕鄶?shù)為囊性。囊壁厚薄不均，內(nèi)壁粗糙，可有實(shí)性結(jié)節(jié)突向囊腔，囊內(nèi)容物為液體或糊狀的油脂樣物，其間混雜毛發(fā)、牙齒、骨、軟骨等。如系惡性腫瘤結(jié)節(jié)，呈灰白色，質(zhì)細(xì)嫩，囊內(nèi)可有出血壞死。

鏡檢：本組51例中47例為成熟性畸胎瘤，鏡下主要由向內(nèi)胚層、中胚層、外胚層分化的成熟組織組成。外胚層成分最常見(jiàn)，如鱗狀上皮、皮膚附件、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞等。常見(jiàn)的中胚層結(jié)構(gòu)有骨、軟骨、脂肪、平滑肌等。常見(jiàn)的內(nèi)胚層結(jié)構(gòu)有甲狀腺、呼吸道假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮、消化道腺體、肝組織等。本組1例合并高分化鱗癌，2例合并中分化腺癌。1例為未成熟畸胎瘤，未成熟神經(jīng)組織主要為幼稚神經(jīng)上皮，排列成菊形團(tuán)樣以及原始神經(jīng)管，核分裂活躍。

3 討論

畸胎瘤最常見(jiàn)于性腺，尤其多見(jiàn)于卵巢。近年來(lái)性腺外畸胎瘤發(fā)病率有明顯增加，但其發(fā)病機(jī)制仍不清楚，目前有胚胎殘留、遺傳與環(huán)境、基因?qū)W說(shuō)等。多數(shù)認(rèn)為參與性腺形成的原始胚芽細(xì)胞受某些因素影響，停留在非性腺區(qū)域，在局部環(huán)境中單細(xì)胞增殖可發(fā)育成生殖細(xì)胞腫瘤。

表1 51例性腺外畸胎瘤臨床資料

文獻(xiàn)報(bào)道，性腺外畸胎瘤發(fā)病部位多見(jiàn)于人體中線部位如骶尾區(qū)、腹膜后、縱隔、頭頸部及中樞神經(jīng)系統(tǒng)［2，5］，本組病例多見(jiàn)于縱隔、骶尾部、腹腔、盆腔、腹膜后、肺等部位。本組性腺外畸胎瘤年齡分布與文獻(xiàn)報(bào)道一致，好發(fā)于小兒及青年，＜30歲28例，占55%。本組中惡性4例，占7.8%，伴有腺癌、鱗癌者均＞40歲，1例未成熟畸胎瘤，發(fā)病年齡13歲，可見(jiàn)畸胎瘤伴癌變者與其他部位原發(fā)癌的發(fā)病年齡一致，而未成熟畸胎瘤多發(fā)于小兒及青少年。

有關(guān)性腺外畸胎瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)及良、惡性問(wèn)題均參照卵巢生殖細(xì)胞腫瘤組織學(xué)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。未成熟畸胎瘤是目前針對(duì)卵巢惡性畸胎瘤最常用的術(shù)語(yǔ)，大體呈實(shí)性、或伴囊性變，也可呈完全囊性，其惡性程度和預(yù)后與胚胎性組織的性質(zhì)和數(shù)量有關(guān)。目前按腫瘤組織中所含未成熟神經(jīng)上皮組織的數(shù)量和比例進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)，成熟組織豐富，可見(jiàn)灶狀未成熟神經(jīng)上皮組織，但每張切片數(shù)量＜1個(gè)低倍視野（40×）；Ⅱ級(jí)，成熟組織較少，每張切片未成熟神經(jīng)上皮組織1～3個(gè)低倍視野；Ⅲ級(jí)，幾乎不見(jiàn)成熟組織，未成熟神經(jīng)上皮組織＞3個(gè)低倍視野。依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，本組1例未成熟畸胎瘤為Ⅱ級(jí)。為保證該分級(jí)系統(tǒng)的準(zhǔn)確性，需要對(duì)腫瘤組織充分取材。另外，未成熟畸胎瘤中含有卵黃囊瘤或胚胎性癌，應(yīng)特別予以注明，單獨(dú)區(qū)分，因?yàn)檫@些腫瘤的惡性程度更高。約有2%的卵巢成熟性畸胎瘤可發(fā)生惡變，發(fā)生惡變最常見(jiàn)的組織學(xué)類(lèi)型是鱗狀細(xì)胞癌，其次為腺癌及高分化神經(jīng)內(nèi)分腫瘤（類(lèi)癌）。本組中2例為腺癌，1例為鱗癌。文獻(xiàn)報(bào)道有關(guān)卵巢畸胎瘤的惡性發(fā)生率較低，僅約1.65%［3］，本組資料顯示性腺外畸胎瘤惡性發(fā)生率為7.8%，明顯高于卵巢畸胎瘤的惡性率，與惠延平等人報(bào)道比較一致［4］。

性腺外畸胎瘤臨床表現(xiàn)大多為相應(yīng)器官的局部壓迫癥狀，術(shù)前不易確診。相對(duì)局部環(huán)境，性腺外畸胎瘤屬于外源性組織，因此可引起局部感染和肉芽腫反應(yīng)。如本組肺部畸胎瘤癥狀主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咯血，自然病程6 d～20年不等，可合并肺部感染，甚至肺膿腫形成、術(shù)前2例考慮為肺癌，2例為肺膿腫，胸片考慮肺部腫塊、肺癌，術(shù)后病理檢查確診本病?；チ瞿冶谄屏?，其內(nèi)的皮脂毛發(fā)等異源性物質(zhì)易引起局部炎癥反應(yīng)，炎癥致小血管破裂，因此反復(fù)咳嗽、咯血。本組顱內(nèi)畸胎瘤4例，分別位于左側(cè)顳葉、小腦及鞍區(qū)，表現(xiàn)為頭昏痛、癲癇、鞍區(qū)壓迫癥狀，術(shù)前核磁共振檢查均見(jiàn)囊實(shí)性病變，其內(nèi)有鈣化物，主要考慮顱內(nèi)神經(jīng)上皮腫瘤。性腺外畸胎瘤較常發(fā)生于腹膜后，占該部位原發(fā)腫瘤的1～11%［5］，發(fā)生在該區(qū)患者大多數(shù)沒(méi)有臨床癥狀，腫瘤巨大者可出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等，也可以腹膜后膿腫為首發(fā)癥狀［6，7］。文獻(xiàn)報(bào)道1例兒童腹膜后畸胎瘤以急腹癥就診，臨床診斷腹膜后膿腫，行膿液引流及抗生素治療，術(shù)后15年病變復(fù)發(fā)，病理診斷畸胎瘤合并感染，因此對(duì)于中線部位出現(xiàn)難以解釋的膿腫，應(yīng)排除本?。?］。Rattan等報(bào)道顯示，8例腹膜后畸胎瘤術(shù)前檢測(cè)甲胎蛋白水平（AFP）有4例增高，而術(shù)后AFP水平降至正常，據(jù)此提出AFP可作為術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)指標(biāo)［8］。

成熟性畸胎瘤手術(shù)完全切除即可，預(yù)后良好。未完全切除者可以復(fù)發(fā)和發(fā)生癌變，此時(shí)對(duì)化療藥物不太敏感。發(fā)生于腹膜后、盆腔、腹腔、縱隔、顱內(nèi)等非體表部位，應(yīng)長(zhǎng)期隨訪，警惕復(fù)發(fā)。未成熟（惡性）畸胎瘤采用手術(shù)＋多種藥物聯(lián)合化療，完全緩解后密切隨訪。

［1］ Fattaneh A，Tavassoli，Peter Davilee.Pathology ＆Genetics Tumors of the Breast and Female Genital Organs［M］.Lyon：IARC Press，2003：168.

［2］ Juan Rosai，Rosai and Ackerman＇s Surgical Pathology［M］，9th ed.St Louis：Mosby，2004：1686.

［3］ 陳忠年，杜心谷，劉佰寧主編.婦產(chǎn)科病理學(xué)［M］.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1996：232.

［4］ 惠延平，馬世榮，程虹，等.性腺外畸胎瘤172例臨床病理分析［J］.診斷病理學(xué)雜志，2006，13（1）：17－20.

［5］ Gatcombe HG，Assikis V，Kooby D，et al.Primary retroperitoneal teratomas：a review of the literature［J］.J Surg Oncol，2004，86（2）：107－113.

［6］ Nguyen CT，Kratovil T，Edwards MJ.Retroperitoneal teratoma presenting as an abscess in childhood［J］.J Pediatr Surg，2007，42（11）：21－23.

［7］ Li F，Munireddy S，Jiang L，et al，Infected primary retroperitoneal teratoma presenting as a subhepatic abscess in a postpartum woman［J］.Am J Surg，2010，199（2）：27－28.

［8］ Rattan KN，Kadian YS，Nair VJ，et al.Primary retroperitoneal teratomas in children：a single institution experience［J］.Afr J Paediatr Surg，2010，7（1）：5－8.