肺癌的微創(chuàng)外科治療

徐恩五 綜述 喬貴賓 審校

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院胸外科，廣州 510010)

肺癌的微創(chuàng)外科治療

徐恩五 綜述 喬貴賓*審校

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院胸外科，廣州 510010)

·文獻綜述·

肺癌的微創(chuàng)外科治療經(jīng)歷了從最初的保留胸壁肌肉的小切口手術到胸腔鏡以及機器人手術的演變歷程。目前，廣泛開展的胸腔鏡手術符合肺癌治療的原則，肺癌微創(chuàng)外科治療正逐步從手術徑路的微創(chuàng)化向保留更多臟器功能以及實行靶向區(qū)域淋巴結清掃的實質(zhì)化微創(chuàng)過渡。

肺癌; 電視胸腔鏡手術

* 通訊作者，E-mail:guibinqiao@126.com

隨著微創(chuàng)化理念的不斷發(fā)展和成熟，近20年來，肺癌的微創(chuàng)手術取得了長足發(fā)展。目前，電視胸腔鏡手術 (video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)是肺癌微創(chuàng)手術的主要術式。雖然胸腔鏡下肺癌手術的可行性、安全性以及腫瘤切除的徹底性曾引起大家的爭議，但隨著國內(nèi)外多中心研究結果的公布，VATS治療肺癌可以達到與傳統(tǒng)開胸手術同樣的效果。本文就肺癌的微創(chuàng)外科治療進行綜述，探討目前的肺癌手術徑路的微創(chuàng)化，如何過渡到保留更多的肺組織，從而實現(xiàn)全面、實質(zhì)上的肺癌微創(chuàng)治療。

1 肺癌微創(chuàng)外科治療的歷史

自1933年Graham首次成功采用解剖性全肺切除的方法進行肺癌手術以來，人們對肺癌的外科手術術式進行了系統(tǒng)探討。目前，采用后外側切口徑路進行肺葉切除聯(lián)合縱隔淋巴結清掃已成為標準的肺癌手術方式。后外側切口徑路具有手術野暴露好，可以滿足各種肺癌手術需要等優(yōu)點，但其缺點是手術切口過長，創(chuàng)傷巨大，必須切斷背闊肌及前鋸肌，出血較多，開關胸時間長，術后恢復慢，尤其是術后疼痛劇烈，易導致心血管、呼吸系統(tǒng)等并發(fā)癥的發(fā)生。另外，標準后外側切口破壞了肩帶肌肉的結構，易致術后持續(xù)性胸痛、凍結肩，術后患者生活質(zhì)量下降。20世紀80年代末期開始，出現(xiàn)了保留胸肌的微創(chuàng)開胸術式(muscle-sparing thoracotomy，MST)，該切口保持了背闊肌的完整性，不破壞肩帶肌肉的結構，術后疼痛及肩關節(jié)功能障礙明顯減少，因此，該手術徑路在當時盛行一時。隨著新的手術設備和器械的出現(xiàn)以及腔鏡技術的不斷完善，Lewis于1992年首先報道電視胸腔鏡治療肺癌的肺葉切除術。2006年，McKenna等［1］報道上千例胸腔鏡下肺葉切除的經(jīng)驗，引起了國內(nèi)外胸外科醫(yī)生的廣泛興趣。幾乎與此同時，在北京大學人民醫(yī)院王俊等［2］的大力推廣下，國內(nèi)的全胸腔鏡肺葉切除手術也日趨成熟，目前已發(fā)展為國內(nèi)各大醫(yī)院胸外科日常開展的常規(guī)手術。也正是由于胸腔鏡在肺葉切除及縱隔淋巴結清掃中地位的確立，2006年美國NCCN肺癌診治指南［3］將胸腔鏡肺葉切除術首次正式列為早期非小細胞肺癌的根治性手術方式。美國近5年胸腔鏡肺葉切除術由原來的16%增長到49%，開放肺葉切除由原來的81%下降到42%［4］。目前，對各種早中期肺癌，甚至部分經(jīng)高度選擇的局部晚期肺癌均可采用胸腔鏡輔助或全胸腔鏡手術進行根治。

2 肺癌的微創(chuàng)外科技術

主要包括保留胸壁肌肉的小切口手術和胸腔鏡手術兩大類。

2.1 保留胸壁肌肉(muscle sparing，MS)的肺癌手術

這類手術盡可能保持胸壁肌肉的完整性，可以改善患者術后早期疼痛并減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，利于康復，且切口較小，位置隱匿，更易被年輕女性患者所接受。應用較多的手術徑路主要為腋下小切口和聽診三角切口。

2.1.1 腋下小切口 也稱為傳統(tǒng)的MS開胸切口，手術時保留背闊肌，沿肌纖維鈍性牽開前鋸肌，唯一要切斷的肌肉為肋間肌，為臨床最常用的MS切口。術中應用微創(chuàng)開胸牽開器緩緩撐開，以防止肋骨骨折及椎旁神經(jīng)受壓。腋下小切口不影響背闊肌、斜方肌、菱形肌及前鋸肌運動，不切斷肋骨，不牽拉肩胛骨，對肌肉及骨骼影響較小，對肩關節(jié)活動功能影響較小，可預防患者術后凍結肩的發(fā)生［5，6］。該切口位于標準后外側切口的中央部位，當手術困難時可將切口向兩端延伸成為標準的后外側切口。

2.1.2 聽診三角切口 顧名思義，利用聽診三角無肌肉區(qū)進胸進行手術，利用斜方肌與背闊肌、前鋸肌之間的間隙進胸，三角的底為脂肪組織、深筋膜和第6肋間隙。與傳統(tǒng)MS切口相比，少了傳統(tǒng)的MS為顯露前鋸肌后緣而需要大范圍游離皮瓣及背闊肌，所以切口更小，進胸時間和關胸時間更短［7］。

由于MS手術操作與傳統(tǒng)開胸手術相似，所以一經(jīng)推廣就被大多數(shù)胸外科醫(yī)師所采納。隨著器械的改進和小切口下手術操作技巧的提高，MS治療肺癌的適應證亦不斷擴大，基本上可以覆蓋大多數(shù)適合手術的肺癌患者。

2.2 VATS 治療肺癌

胸腔鏡技術是胸心外科發(fā)展中僅次于體外循環(huán)的一次技術革命［8］。VATS可以分為3種手術方式，即完全胸腔鏡肺葉切除術、胸腔鏡輔助肺葉切除術和胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術，不論哪種術式都必須做一胸部切口以取出標本。

2.2.1 完全胸腔鏡肺葉切除術(thoracoscopic lobectomy) 胸部切口2～4個，其中主切口3～5 cm，可做操作和取標本之用，附加切口1～3個，長度1～1.5 cm。要求不使用肋骨撐開器撐開肋骨，外科醫(yī)生僅通過電視屏幕窺視手術視野。完全胸腔鏡肺葉切除術的適應證為:①臨床Ⅰ期肺癌;②腫瘤＜5 cm;③段支氣管中央型肺癌。相對適應證:①臨床Ⅱ、ⅢA期肺癌;②＞5 cm或過小難以觸及的腫瘤;③中央型肺癌。禁忌證:①胸壁、縱隔侵犯(T3、T4);②術前放療;③支氣管周圍淋巴結結核(陳舊性)。但完全胸腔鏡手術常需使用一次性手術器械，昂貴的耗材費用是該技術在中國推廣的重要制約因素。

2.2.2 胸腔鏡輔助肺葉切除術(即雜交胸腔鏡手術，thoracoscopic-assisted lobectomy or hybrid thoracoscopic lobectomy) 胸部切口常為8～10 cm，術中需要應用微創(chuàng)肋骨撐開器撐開肋間，手術操作可在直視或腔鏡電視屏幕的監(jiān)視下進行，故手術適應證較全腔鏡手術明顯擴大，對＜5 cm的周圍型肺癌，較小的中央型肺癌，有孤立的肺門或縱隔淋巴結轉移者，均可容易做到完全切除。胸腔鏡手術技巧熟練的醫(yī)師可通過該徑路完成肺血管－支氣管成形術和隆突切除重建術。但由于該術式常需要撐開肋骨，術后近期疼痛明顯，因而被很多學者所詬病。但8～10 cm的切口，畢竟比傳統(tǒng)切口已明顯改進，應用常規(guī)的手術器械，打結器、電凝鉤，可以完成絕大多數(shù)肺癌手術，并且可以做到“零耗材”，不增加手術成本，更符合中國國情，便于地市或縣一級基層醫(yī)院的應用。雜交手術的另外一個優(yōu)勢在于，通過胸腔鏡和小切口技術的結合，適用于一些全胸腔鏡下難以進行的復雜手術，比如腫瘤過小難以觸及或腫瘤分期偏晚的中央型肺癌的手術，部分存在胸腔粘連不能通過腔鏡操作完成的手術，也可以應用該方法完成。

2.2.3 胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(thoracoscope-assisted minithoracotomy or videoassisted minithoracotomy，VAMT) 胸部小切口一般在10～15 cm，需要使用肋骨撐開器撐開肋骨，使用常規(guī)手術器械進行手術操作，術者大多通過切口觀察術野。配合胸腔鏡胸腔內(nèi)照明或觀察處理肋膈角或胸頂?shù)容^難直視觀察的部位，解決了MS手術視野顯露欠佳的缺點，適用于絕大多數(shù)適合手術的肺癌患者?？梢岳们荤R器械或僅僅是普通手術器械，為不同的消費人群提供更多的選擇。值得一提的是，與全胸腔鏡手術相比，胸腔鏡輔助小切口手術雖然創(chuàng)傷較大，但可明顯減少一次性手術材料的應用，降低了手術費用。因此，我們認為在腔鏡手術方式選擇時應強調(diào)個體化，應注重病人的療效和安全，還要從我國的國情出發(fā)，考慮到微創(chuàng)手術方式的經(jīng)濟性，不要一味追求完全胸腔鏡手術，當VAMT更有利于病灶切除，性價比更高時，就應選用輔助小切口完成手術。

3 肺癌微創(chuàng)手術的治療效果

3.1 手術的可行性和安全性

Z0030［9］是美國外科醫(yī)生協(xié)會腫瘤學研究組于1999～2004年進行的一項旨在對比系統(tǒng)性縱隔淋巴結清掃和淋巴結采樣在肺癌外科治療中作用的大型前瞻性隨機對照研究，該研究共入組1111例早期肺癌病人，由于絕大多數(shù)手術為傳統(tǒng)的開放手術，因此，現(xiàn)在在討論肺癌手術的可行性和安全性時，常將Z0030的研究結果作為標準進行比較。McKenna等［1］和杜克大學的 Onaitis等［10］所報道的全胸腔鏡肺葉切除手術與Z0030研究的具體情況見表1。

表1 常規(guī)開胸與胸腔鏡下肺葉切除術后并發(fā)癥發(fā)生率情況

為明確胸腔鏡手術治療肺癌的可行性，Gopaldas等［11］對2004～2006 年美國全國住院病人數(shù)據(jù)庫中所有接受肺葉切除的病人進行了統(tǒng)計，13 619例肺癌接受了肺葉切除術，其中常規(guī)開胸手術12 860例，胸腔鏡手術759例，胸腔鏡肺葉切除術中并發(fā)癥的發(fā)生率是常規(guī)開胸手術的1.6倍，但2組在手術近期死亡率、住院時間和費用上沒有明顯差異。需要指出的是，術中并發(fā)癥發(fā)生率高主要出現(xiàn)在胸腔鏡肺葉切除手術不熟練的醫(yī)生中，2組住院費用沒有明顯差異，主要與國外常規(guī)開胸手術中也應用較多一次性耗材有關。此外，CALGB 39802［12］研究對127例＜3 cm的周圍型肺癌進行了VATS肺葉切除，結果顯示VATS手術成功率、死亡率、復發(fā)和生存，與常規(guī)開胸手術無明顯差異，手術時間較開胸手術稍長，術后并發(fā)癥、1年生存率等均未見明顯差異。國內(nèi)的研究［13］也得出類似的結果。

3.2 腫瘤切除的徹底性

能否進行徹底的淋巴結清掃一直是胸腔鏡肺葉切除手術備受爭議的問題。Kondo等［14］對肺癌患者在施行VATS輔助小切口行肺葉切除聯(lián)合縱隔淋巴結清掃后，再開胸手術進一步清掃殘留淋巴結，結果顯示VATS輔助小切口手術后殘余淋巴結僅占總淋巴結數(shù)目的2.7% ～2.9%，占總重量的2.1% ～2.9%。Sagawa等［15］比較 29例(左側 12例，右側17例)臨床Ⅰ期的非小細胞肺癌，在行VATS肺葉切除聯(lián)合縱隔淋巴結清掃后立即由另一名外科醫(yī)生行開胸探查并切除殘留的縱隔淋巴結，結果顯示右側VATS平均切除淋巴結40.3枚，重量為10.0 g，平均殘留淋巴結1.2枚，殘留重量0.2 g;左側VATS平均切除淋巴結37.1枚，重量8.3 g，殘留淋巴結1.2枚，殘留重量0.2 g，而且在殘留淋巴結中均未見腫瘤。以上數(shù)據(jù)表明，胸腔鏡下肺葉切除術僅殘留2%～3%的淋巴結組織，說明胸腔鏡手術在淋巴結清掃上可以達到與開胸手術相當?shù)膹氐壮潭取５陨涎芯看嬖诘闹饕獑栴}是研究者定義的胸腔鏡手術采用了7～8 cm胸部切口并需要用肋骨撐開器撐開肋間，而且約有一半的手術是在直視下進行操作，因此，該結論可以作為胸腔鏡輔助下肺葉切除術與常規(guī)手術比較的結果，不能代表全胸腔鏡下肺葉切除術清掃淋巴結的程度。楊帆等［16］將全胸腔鏡縱隔淋巴結清掃與傳統(tǒng)開胸手術對比，胸腔鏡組與開胸組縱隔淋巴結清掃組數(shù)［中位數(shù)4組(3～6組)vs.4組(3～7組)］和數(shù)量［(13.7 ±6.1)枚 vs.(14.6 ±7.2)枚］無差異，各區(qū)域(右側上縱隔、中下縱隔，左側主動脈弓周圍、中下縱隔)2組間淋巴結清掃數(shù)亦無顯著差異。一項來自日本的研究［17］進一步比較了完全胸腔鏡下肺葉切除術(4 cm胸部切口且非肋間撐開)與胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(10 cm胸部切口且肋間撐開)在淋巴結清掃程度上的差別，39例肺癌被隨機分成2組，胸腔鏡輔助小切口組平均送檢32枚淋巴結，完全胸腔鏡組平均送檢29枚，2種術式在淋巴結清掃上沒有差異(P=0.12)。

Shiraishi等［18］認為雖然胸腔鏡肺葉切除治療肺癌不會降低患者的生存率，但是仍然會增加那些淋巴結陽性患者的局部復發(fā)風險，他們認為可能與胸腔鏡下淋巴結清掃不如直視操作下更加徹底有關，所以多數(shù)人認為對術前已有N1或N2淋巴結腫大的患者手術應慎選。Congregado等［19］總結13年來應用胸腔鏡肺葉切除術的經(jīng)驗，他們認為胸腔鏡肺葉切除是符合腫瘤學治療標準的，是當前治療T1～T2N0M0期支氣管肺癌的理想術式。Flores等［20］認為對ⅠA期肺癌的外科治療采用全胸腔鏡肺葉切除聯(lián)合淋巴結清掃較開胸手術具有優(yōu)勢。多中心大樣本的研究表明VATS術后肺癌患者的生存率與傳統(tǒng)開胸手術相當，甚至更好［21］?；谝陨涎芯拷Y果，絕大多數(shù)專家認同胸腔鏡肺葉切除聯(lián)合淋巴結清掃符合腫瘤治療原則［22］，并已被NCCN非小細胞肺癌診療指南等權威機構認可。

4 肺癌微創(chuàng)治療的未來

全胸腔鏡肺葉切除聯(lián)合縱隔淋巴結清掃治療肺癌已日趨成熟，隨著各種微創(chuàng)手術器械的發(fā)展和手術技巧的不斷熟練，既往被認為是胸腔鏡手術禁忌證的胸膜廣泛粘連，＞5 cm的腫瘤以及某些支氣管成形手術也可在全胸腔鏡或胸腔鏡輔助下順利完成。但目前這種主要以腔鏡為技術手段的肺癌微創(chuàng)治療主要圍繞在手術徑路創(chuàng)傷的微創(chuàng)化上，還僅僅是“皮毛”技術。

由于目前最公認的全胸腔鏡肺葉切除適合腫瘤比較小的早期肺癌，如果對這些病人能進行保留最大器官功能的小于肺葉解剖范圍的手術切除，其微創(chuàng)價值具有更為重要的現(xiàn)實意義。事實上，日本、歐美和國內(nèi)的［23］一些胸外科醫(yī)生已經(jīng)進行了許多卓有成效的臨床嘗試，散在的數(shù)據(jù)表明，對孤立結節(jié)樣肺癌［含肺內(nèi)磨玻璃密度影(ground glass opacity，GGO)］進行肺段或楔形切除可取得與肺葉切除相同的治療效果。為證實以上觀點，目前在北美和日本分別開展了3項大型的前瞻性隨機對照研究。在北美開展的 CALGB140503［24］計劃于2007 ～2012 年共入組1300例＜3 cm的早期非小細胞肺癌，將病人隨機分為局部切除和肺葉切除2組，對比2種方法的治療效果。日本臨床腫瘤研究組開展的JCOG0804［25］研究是一項前瞻性Ⅱ期臨床試驗，計劃從2009年開始共入組330例＜2 cm的腺癌，并要求肺部病灶在影像學上主要表現(xiàn)為GGO(實性成份＜25%)，將病人隨機分為局部切除和肺葉切除2組，對比治療效果。另一項由日本臨床腫瘤組開展的 JCOG0802［26］是一項Ⅲ期臨床試驗，2009 ～2012年入組1100例＜2 cm的腺癌，而病灶主要為實性成份(實性成份＞25%)，將病灶隨機分為2組后觀察2種方法的治療效果。相信隨著5年后上述3個臨床試驗生存結果的面世，對于早期肺癌是否可以進行局部切除，哪些早期肺癌可以接受局部切除等目前尚存爭論的諸多問題可以進行初步回答，這三項研究也被譽為“將會改變教科書中肺癌治療方式”的研究。

大約20%＜20 mm的肺腺癌與5%＜10 mm的肺部病灶已存在淋巴結轉移［27］。肺葉特異性的淋巴結清掃術，即清掃范圍僅限于收納受累肺葉的主要淋巴引流區(qū)域，已顯示出替代完全性系統(tǒng)淋巴結清掃術的趨勢［28］。一項多中心前瞻性臨床試驗將術中分期為T1～2N0無肺門N1的NSCLC患者隨機分組，分別接受淋巴結采樣術或系統(tǒng)性淋巴結清掃術，結果顯示在3.8%接受系統(tǒng)性淋巴結清掃術的患者中發(fā)現(xiàn)隱匿淋巴結轉移，但無總生存期方面的獲益［29］。最新的研究亦顯示在非常早期腺癌的某些特殊類型中，尤其是GGO病灶，通常不需要行系統(tǒng)性淋巴結清掃術［30］，但是這些結果不應類推至相對晚期的患者中。

近來，采用達芬奇機器人手術系統(tǒng)進行肺葉切除［31］是肺癌微創(chuàng)治療的一種新手段，通過該系統(tǒng)醫(yī)生可在三維顯像下利用接近人手活動度的機械臂進行手術操作，但該系統(tǒng)存在需要人工安放裝置、運行和養(yǎng)護費用昂貴等缺點。隨著經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術在腹部手術中的廣泛應用以及各種手術器械的不斷發(fā)展，經(jīng)口肺葉切除或肺腫瘤切除的理念也一定可以實現(xiàn)。

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(責任編輯:李賀瓊)

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