2種微創(chuàng)方法治療包容型頸椎間盤突出癥的比較

莫世奮 李 健 曾勉東 黃 海 呂玉明 楊 波

(廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院骨科，廣州 510150)

2種微創(chuàng)方法治療包容型頸椎間盤突出癥的比較

莫世奮 李 健*曾勉東 黃 海 呂玉明 楊 波

(廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院骨科，廣州 510150)

目的 比較經(jīng)皮穿刺頸椎間盤切吸術(shù)(percutaneous cervical discectomy，PCD)和經(jīng)皮穿刺射頻消融髓核成形術(shù)(percutaneous coablation nucleoplasty，PCNP)治療包容型頸椎間盤突出癥的療效、并發(fā)癥、對(duì)椎間穩(wěn)定性的影響。 方法 回顧分析2006年1月～2010年6月94例包容型頸椎間盤突出癥行PCD(PCD組，n=53)和PCNP(PCNP組，n=41)的臨床資料，比較PCD和PCNP治療頸椎間盤突出癥的療效、手術(shù)并發(fā)癥及對(duì)頸椎穩(wěn)定性的影響。 結(jié)果 94例均獲得隨訪，PCD組平均隨訪13個(gè)月(5～21個(gè)月)，PCNP組平均隨訪11個(gè)月(7～15個(gè)月)。根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)，PCD組和PCNP組術(shù)后1周優(yōu)良率分別為 83.0%和 80.5%(χ2=0.010，P=0.944)，術(shù)后半年優(yōu)良率分別為 81.1%和 78.0%(χ2=0.136，P=0.712)，術(shù)后 1年優(yōu)良率分別為78.4%和74.4%(χ2=0.205，P=0.651)。PCD組在隨訪期間內(nèi)有3例(5.7%)因復(fù)發(fā)性椎間盤突出改行前路頸椎間盤摘除植骨融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)，PCNP組2例(4.9%)因復(fù)發(fā)性椎間盤突出改行ACDF，2組病人術(shù)后均未出現(xiàn)椎間盤炎等不良事件。PCD組術(shù)前、術(shù)后1周內(nèi)、術(shù)后半年、術(shù)后1年椎間高度(intervertebral height，IVH)分別為(7.14 ±0.84)、(7.12 ±0.93)、(7.09 ± 0.78)、(7.11 ±0.82)mm，與 PCNP 組相應(yīng)時(shí)點(diǎn)(7.32 ± 0.95)、(7.23±0.87)、(7.21±0.81)、(7.22±0.91)mm 比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，隨訪未見頸椎不穩(wěn)征象。 結(jié)論 PCD和PCNP治療包容型頸椎間盤突出癥均能快速緩解患者臨床癥狀。PCD和PCNP治療頸椎間盤突出癥并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后IVH無明顯丟失，對(duì)頸椎間的穩(wěn)定性也無明顯影響。PCD和PCNP是2種安全而有效的經(jīng)皮椎間減壓方法。

頸椎間盤突出癥; 經(jīng)皮穿刺頸椎間盤切吸術(shù); 經(jīng)皮穿刺射頻消融髓核成形術(shù); 經(jīng)皮椎間減壓術(shù)

1983年Friedman首先介紹經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous lumbar discectomy，PLD)技術(shù)上易行，手術(shù)療效好。在總結(jié)PLD的基礎(chǔ)上，1992年Conrtheoux報(bào)道經(jīng)皮穿刺頸椎間盤切吸術(shù)(percutaneous cervical discectomy，PCD)［1］。隨著經(jīng)皮穿刺技術(shù)的不斷完善，PCD已成為保守治療療效欠佳而又未達(dá)到開放手術(shù)指征的頸椎間盤突出癥的良好選擇。1996年Houpt等［2］報(bào)道人新鮮尸體椎間盤內(nèi)射頻產(chǎn)生熱量所致溫度變化情況，研究表明射頻消融治療椎間盤突出癥是安全而有效的，從此經(jīng)皮穿刺射頻消融髓核成形術(shù)(percutaneous coablation nucleoplasty，PCNP)治療頸椎間盤突出癥在臨床逐漸開展。本文通過回顧2006年1月～2010年6月我院53例PCD和41例PCNP的臨床資料，探討PCD和PCNP治療包容型頸椎間盤突出癥(MRI提示:輕中度椎間盤突出，突出＜6 mm，病變節(jié)段椎間高度≥50%正常相鄰節(jié)段椎間高度)的療效、并發(fā)癥、術(shù)后椎間是否塌陷和椎間穩(wěn)定性情況。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月～2010年6月94例包容型頸椎間盤突出癥，根據(jù)患者意愿和術(shù)者手術(shù)習(xí)慣分為2組，PCD治療53例(PCD組)，PCNP治療41例(PCNP組)，2組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):主訴頸痛、上肢放射痛、上肢麻木、下肢乏力、踩棉花感等，經(jīng)頸椎MRI證實(shí)是包容型神經(jīng)根型(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)或脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)，頸椎正側(cè)位及動(dòng)力性側(cè)位X線片提示無明顯頸椎不穩(wěn)，不合并頸椎反屈，無后縱韌帶骨化(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)，無椎管狹窄。

排除標(biāo)準(zhǔn):對(duì)影像學(xué)提示頸椎反屈(鵝頸樣)，頸椎間盤突出癥合并頸椎不穩(wěn)，突出的椎間盤明顯鈣化，超過3個(gè)節(jié)段以上頸椎間盤突出，OPLL，椎體后緣骨贅形成壓迫脊髓，后方黃韌帶增生，前后方多節(jié)段脊髓受壓呈串珠樣或葫蘆樣改變，CSM四肢肌力明顯下降(肌力低于4級(jí))等有顯著開放手術(shù)減壓指征者。

表1 2組患者一般資料比較(±s)

表1 2組患者一般資料比較(±s)

行走踩棉花感PCD組(n=53)組別 年齡(歲)性別 癥狀男女頸肩痛 上肢放射痛 下肢乏力、49.7 ±10.5 22 31 13 32 8 PCNP 組(n=41) 49.9 ±1.4 23 18 13 24 4 t(χ2)值 t=0.121 χ2=1.971 χ2=0.960 P 值 0.904 0.160 0.619組別 病變節(jié)段 病程 減壓部位單節(jié)段 雙節(jié)段 ≤4個(gè)月 ＞4個(gè)月 C3～4 C4～5 C5～6 C6～7 PCD組(n=53)49 4 23 30 3 13 32 9 PCNP組(n=41) 36 5 26 15 9 13 18 6 t(χ2)值 χ2=0.165 χ2=3.712 χ2=6.648 P值0.685 0.054 0.093

1.2 方法

2組手術(shù)均由同一術(shù)者施行。

1.2.1 PCD 患者取仰臥位，頸肩部墊軟枕，使頭稍后伸。術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，確定穿刺間隙。在預(yù)定穿刺平面上先觸及穿刺側(cè)的頸動(dòng)脈搏動(dòng)，以左手拇指緊貼椎體前緣將頸動(dòng)脈鞘推向外側(cè)。2%利多卡因1 m l局麻。在C形臂X線機(jī)引導(dǎo)下將穿刺針刺入病變椎間隙，在導(dǎo)針入皮處做一小切口，壓緊皮膚，將套管針沿穿刺針引導(dǎo)方向旋入椎間隙，透視下證實(shí)套管針位置正確后拔出穿刺針，送入尾部接負(fù)壓吸引器的環(huán)鋸或雙面刨削器，反復(fù)旋轉(zhuǎn)抽吸切除髓核(圖1，2)，也可用直徑2 mm髓核鉗鉗取髓核。手術(shù)完畢，拔出套管，切口稍加壓片刻，外敷創(chuàng)可貼即可。切除椎間盤組織送病理檢查。

1.2.2 PCNP 患者取仰臥位，頸肩部墊軟枕，使頭部后仰。術(shù)野常規(guī)消毒鋪無菌巾后在C形臂X線機(jī)透視下確定需要穿刺治療的椎間隙。1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后，由右側(cè)胸鎖乳突肌前緣中下1/3處用手推開頸動(dòng)脈鞘和氣管、食管。透視下由此間隙穿刺插入套管針，進(jìn)入手術(shù)節(jié)段間隙后側(cè)位透視針在椎間隙的深度，穿刺針進(jìn)入椎間隙中后1/3處拔出針芯，由套管針內(nèi)插入等離子刀頭，射頻調(diào)至3，先踩藍(lán)鍵緊縮，病人無不適后踩黃鍵消融約8 min(圖3，4)。整個(gè)過程均在X線機(jī)透視下進(jìn)行。術(shù)畢退出刀頭及穿刺針，按壓穿刺口數(shù)分鐘后，外敷創(chuàng)可貼。

術(shù)后均常規(guī)予以預(yù)防性抗感染2～3 d，帶頸托保護(hù)1周。出現(xiàn)頸部疼痛口服止痛藥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥及微循環(huán)擴(kuò)張藥。

1.3 療效評(píng)價(jià)

術(shù)前、術(shù)后1周內(nèi)、術(shù)后半年和1年隨訪用改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)［3］評(píng)價(jià)臨床療效(表 2)，Katsumi標(biāo)準(zhǔn)［4］評(píng)價(jià)頸椎穩(wěn)定性(圖 5)及評(píng)價(jià)椎間高度(intervertebral height，IVH)(圖 6)。

Katsumi標(biāo)準(zhǔn):在頸椎動(dòng)力性側(cè)位片上，椎體角度移位(AD)≥11°或椎體水平移位(HD)≥3.5 mm為頸椎不穩(wěn)。

表2 改良M acNab標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

94例均獲得隨訪，PCD組平均隨訪13個(gè)月(5～21個(gè)月)，PCNP組平均隨訪11個(gè)月(7～15個(gè)月)。2組患者術(shù)后1周、半年、1年改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)的療效比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見表3。術(shù)后隨訪患者頸椎無明顯不穩(wěn)征象，2組患者術(shù)前后IVH無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見表 4。PCD組75.5%(40/53)的患者術(shù)后隨訪時(shí)復(fù)查頸椎MRI提示椎間盤突出明顯消失(圖7，8)，而 PCNP組為73.2%(30/41)。PCD組1例術(shù)后5個(gè)月、1例術(shù)后1年、1例術(shù)后15個(gè)月因復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥(recurrent disc herniation，RDH)改行前路頸椎間盤摘除植骨融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF);PCNP 組 2 例(4.9%，2/41)術(shù)后 7個(gè)月因RDH改行ACDF。

表3 2組患者術(shù)后改良M acNab標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率比較

表4 2組患者椎間高度(IVH)比較(±s)mm

表4 2組患者椎間高度(IVH)比較(±s)mm

組別 術(shù)前 術(shù)后1周內(nèi) 術(shù)后半年 術(shù)后1年P(guān)CD組(n=53)7.14 ±0.84 7.12 ±0.93 7.09 ±0.78 7.11 ±0.82 PCNP 組(n=41) 7.32 ±0.95 7.23 ±0.87 7.21 ±0.81 7.22 ±0.91 t值 －0.973 0.585 0.727 －0.615 P值0.333 0.560 0.469 0.540

3 討論

3.1 經(jīng)皮椎間減壓的原理

Case等［5］通過實(shí)驗(yàn)研究顯示椎間盤內(nèi)很小的容積增加即能引起椎間盤內(nèi)很大的壓力變化，從而為經(jīng)皮椎間減壓(percutaneous disc decompression，PDD)治療椎間盤突出癥提供了理論依據(jù)。PDD技術(shù)的原理包括機(jī)械切除椎間盤組織、熱效應(yīng)使椎間盤組織收縮或通過凝結(jié)髓核使組織分解從而降低椎間盤內(nèi)壓。PCD和PCNP是較常用的2種PDD技術(shù)。

Onik等［6，7］認(rèn)為 PCD 作用原理同 PLD 相似，PCD通過切除部分椎間盤組織進(jìn)行機(jī)械減壓以減輕對(duì)脊髓神經(jīng)根的壓迫和刺激，促使突出的椎間盤還納，從而減輕或消除神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀。Pace等［8］認(rèn)為PCNP是應(yīng)用低溫射頻能量冷消融的低溫(約40℃)汽化技術(shù)在椎間盤髓核內(nèi)部切開1個(gè)或多個(gè)孔道，消融部分髓核組織，完成椎間盤內(nèi)髓核組織重塑，并利用加溫(約70℃)技術(shù)使髓核內(nèi)的膠原纖維汽化、收縮和固化，降低椎間盤內(nèi)的壓力，緩解疼痛和減輕椎間盤組織對(duì)神經(jīng)根壓迫及刺激的作用。

3.2 PDD適應(yīng)證與禁忌證

3.2.1 PDD 適應(yīng)證 Birnbaum［9］認(rèn)為 PDD 治療頸椎間盤突出癥理想的適應(yīng)證是患者臂痛比頸痛更明顯且術(shù)前MRI提示頸椎間盤突出為膨隆或突出而無脫垂游離。Ahn等［10］認(rèn)為能預(yù)測(cè)PCD治療頸椎間盤突出癥取得長(zhǎng)期優(yōu)良療效的兩大因素是臂部放射痛癥狀和外側(cè)型椎間盤突出。Mirzai等［11］認(rèn)為PCNP應(yīng)僅限于治療包容型椎間盤突出＜6 mm，用正常的相鄰椎間盤作對(duì)比IVH≥50%且纖維環(huán)完整的病人。我們認(rèn)為PDD療效關(guān)鍵在于嚴(yán)格把握手術(shù)指征。本院以包容型頸椎間盤突出癥(MRI提示:輕中度椎間盤突出，突出＜6 mm，病變節(jié)段椎間高度≥50%正常相鄰節(jié)段椎間高度)為PDD治療指征，取得了較高的臨床優(yōu)良率。

圖1，2 患者女，50歲，診斷C5～C6脊髓型頸椎病，行PCD治療，術(shù)中透視頸椎正側(cè)位，術(shù)中切吸C5～C6退變髓核組織約0.5 m l 圖3，4 患者女，43歲，診斷C4～C5神經(jīng)根型頸椎病，圖3提示PCNP治療術(shù)中工作套管進(jìn)入病變椎間隙;圖4提示等離子刀頭到達(dá)病變椎間隙后側(cè)纖維環(huán)前緣進(jìn)行射頻消融 圖5 頸椎穩(wěn)定性測(cè)量示意圖 椎體角度移位(AD)為α=α1－α2;椎體水平移位(HD)為β=β1－β2 圖6 IVH:在側(cè)位X線片上評(píng)價(jià)椎間隙上下終板的最遠(yuǎn)點(diǎn)分別做平行線a1和a2，兩平行線之間的距離a即為IVH 圖7，8 (與圖1，2為同一患者)患者術(shù)前頸椎MR見C5～C6椎間盤明顯突出，術(shù)后15個(gè)月復(fù)查頸椎MR提示C5～C6椎間盤突出明顯消失

3.2.2 PDD 禁忌證 Birnbaum 等［9］認(rèn)為 PDD 治療頸椎間盤突出癥的排除標(biāo)準(zhǔn):IVH＜50%;嚴(yán)重椎間盤退變;脊柱骨折或腫瘤;中重度椎管狹窄。我們認(rèn)為:對(duì)影像學(xué)提示頸椎反屈(鵝頸樣)，頸椎間盤突出癥合并頸椎不穩(wěn)，突出的椎間盤明顯鈣化、超過3個(gè)節(jié)段以上頸椎間盤突出、OPLL，椎體后緣骨贅形成壓迫脊髓，后方黃韌帶增生，前后方多節(jié)段脊髓受壓呈串珠樣或葫蘆樣改變、脊髓型頸椎病四肢肌力明顯下降(肌力低于4級(jí))等均不宜行PDD治療。

3.3 PDD相關(guān)并發(fā)癥

3.3.1 入路相關(guān)并發(fā)癥 主要有頸動(dòng)脈鞘內(nèi)血管損傷、甲狀腺損傷后血腫形成、氣管、食管損傷等。穿刺路徑的選擇是安全性的主要基礎(chǔ)。李健等［12］通過尸體解剖研究認(rèn)為在右頸前外側(cè)區(qū)存在一個(gè)安全可行的PCD入路間隙，具有推廣的價(jià)值。本研究94例均由頸椎手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的同一術(shù)者按李健等推薦的手術(shù)入路進(jìn)入需要治療的椎間隙，未發(fā)生手術(shù)入路相關(guān)并發(fā)癥。

3.3.2 RDH PCD組隨訪期間 3例出現(xiàn) RDH(3/53，5.7%)，其中 1 例術(shù)后 5 個(gè)月、1 例術(shù)后 1年、1例術(shù)后15個(gè)月因RDH改行前路頸椎間盤摘除植骨融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF);PCNP 組 2 例(4.9%，2/41)術(shù)后 7個(gè)月因RDH改行ACDF。我們的經(jīng)驗(yàn)是只要嚴(yán)格把握PDD指征，RDH發(fā)生率較低。

3.3.3 術(shù)后椎間盤炎 由于PDD在臨床廣泛開展，椎間盤炎日益增多。頸椎椎間盤炎癥狀輕重不一，主要特征是頸部嚴(yán)重的疼痛并不斷加重，休息及止痛藥不能有效緩解。目前，治療椎間盤炎的方法有保守治療和手術(shù)清除病灶。Walters等［13］通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)靜注頭孢唑林能作用于髓核及纖維環(huán)。李健等［14］認(rèn)為靜脈給藥后頭孢唑林在髓核內(nèi)可達(dá)到有效抑菌濃度，頭孢唑林可用于治療椎間盤炎及術(shù)前的椎間盤炎的預(yù)防。李健等［15］報(bào)道PCD病灶清除術(shù)治療2例頸椎間盤炎，術(shù)后癥狀立即緩解，臥床1周即可在頸托保護(hù)下起床活動(dòng)，術(shù)后1年和2年復(fù)查均顯示椎間隙變窄，終板硬化，病人完全恢復(fù)正常生活。Li等［16］認(rèn)為微創(chuàng)經(jīng)皮椎間盤切除引流治療術(shù)后早期無神經(jīng)缺損的椎間盤炎，能取得足夠的樣本行病理分析和細(xì)菌培養(yǎng)，并有良好的臨床療效，值得推廣。本研究94例術(shù)前后常規(guī)預(yù)防性抗感染治療，術(shù)后無一例出現(xiàn)椎間盤炎。

3.3.4 頸椎不穩(wěn) 頸椎不穩(wěn)是嚴(yán)重頸椎間盤退變，椎間明顯塌陷后繼發(fā)出現(xiàn)的軸向生理負(fù)荷下活動(dòng)后上下位椎體相對(duì)移位明顯。杜中立等［17］研究表明PCD后對(duì)山羊頸椎穩(wěn)定性沒有影響，在一定程度上提示對(duì)人頸椎穩(wěn)定性沒有影響。本研究94例術(shù)前均無顯著的椎間塌陷及椎間不穩(wěn)，術(shù)后1周及末次隨訪患者椎間高度均無顯著性丟失。

3.3.5 其他并發(fā)癥 Yan等［18］報(bào)道1例術(shù)中等離子刀頭發(fā)生斷裂，行PCD未能取出殘留的等離子刀頭，但術(shù)后患者癥狀明顯緩解，無特殊不適。Bhagia等［19］對(duì)53例PCNP術(shù)后進(jìn)行隨訪，76%的患者術(shù)后出現(xiàn)穿刺部位疼痛，26%出現(xiàn)麻木或麻痛感，15%出現(xiàn)疼痛加重和出現(xiàn)新的疼痛區(qū)，2周后均自行緩解。

PCD和PCNP這2種PDD方法治療包容型頸椎間盤突出癥均能快速緩解患者臨床癥狀，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后IVH無明顯丟失，對(duì)頸椎間的穩(wěn)定性也無明顯影響。因此，PCD和PCNP是2種安全而有效的經(jīng)皮椎間減壓方法。

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(責(zé)任編輯:李賀瓊)

Comparison between Two M inimally Invasive Approaches for Contained Cervical Disc Herniation

MoShifen，LiJian，Zeng Miandong，etal.DepartmentofOrthopedics，GuangzhouMedicalCollegeThirdHospital，Guangzhou510150，China

ObjectiveTo compare the efficacy of percutaneous cervical discectomy(PCD)and percutaneous coblation nucleoplasty(PCNP)for contained cervical disc herniation，and their complications and influence on the stability of the cervical vertebrae.MethodsFrom January 2006 to June 2010，94 patientswith contained cervicalherniation were admitted to our hospital，of whom 53 patients

PCD，the other 41 underwent PCNP.The efficacy，complications，and postoperative stability of the cervical vertebrae of the two procedures were compared.ResultsThe mean follow-up time of the PCD group was 13 months(ranged from 5 to 21 months)and thatof the PCNP group was 11 months(ranged from 7 to 15 months).The excellent and good rate at one week，sixmonths and one year postoperation were 83.0%and 80.5%(χ2=0.010，P=0.944)，81.1%and 78.0%(χ2=0.136，P=0.712)，and 78.4%and 74.4%(χ2=0.205，P=0.651)respectively in the PCD and PCNP groups，by modified MacNab criterion.During the follow-up，3 patients(5.7%)in the PCD group and 2 patients(4.9%)in the PCNP group were converted to anterior cervical discectomy and fusion(ACDF)because of recurrent disc herniation.No patients had discitis or abscess formation after the surgery.The preoperative，and 1-week，half-year，and 1-year postoperative intervertebral height(IVH)were(7.14 ±0.84)mm，(7.12 ±0.93)mm，(7.09 ±0.78)mm，and(7.11 ±0.82)mm in the PCD group，respectively，which were not significantly different from those of the PCNP group ［(7.32 ±0.95)mm，(7.23 ±0.87)mm，(7.21 ±0.81)mm，and(7.22 ±0.91)mm，P＞0.05］.No signs suggested unstable cervical vertebrae after the surgery.ConclusionsBoth PCD and PCNP can relieve the symptoms of contained cervical disc herniation quickly with a low rate of compilation and little change of IVH postoperation，without influencing cervical stability.They are safe and effective approaches for percutaneous disc decompression.

Cervical disc herniation; Percutaneous cervical discectomy; Percutaneous coblation nucleoplasty;Percutaneous disc decompression

R681.5+3

A

1009－6604(2012)08－0721－05

* 通訊作者，E-mail:lijian19530309@163.com

2011－07－18)

2012－02－17)