心血管外科術(shù)后意識障礙和急性心血管事件的病因分析及治療體會(huì)

劉平，陳伊，杜娟

心血管外科術(shù)后意識障礙和急性心血管事件的病因分析及治療體會(huì)

劉平，陳伊，杜娟

目的:探討心血管外科術(shù)后意識障礙和急性心血管事件患者的致病因素、疾病經(jīng)過和相關(guān)并發(fā)癥的治療。

方法:回顧性分析2010-01至2011-02間，39例心血管外科術(shù)后早期嚴(yán)重意識障礙的患者，觀察分析本組患者的病種與手術(shù)方式，術(shù)者與手術(shù)例數(shù)分布，以及術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間和特殊治療經(jīng)過等指標(biāo)。

結(jié)果:39例患者中，有11例在術(shù)后早期出現(xiàn)意識障礙伴譫妄躁動(dòng)，其中2例患者合并典型的急性心血管事件。與39例患者相關(guān)的18位主刀術(shù)者中，單個(gè)主刀術(shù)者完成的手術(shù)例數(shù)從1例至6例不等。其中在9位主刀術(shù)者完成的9例(每人1例)患者中，術(shù)后早期有5例出現(xiàn)意識障礙伴譫妄躁動(dòng)和1例急性心血管事件，而1位主刀術(shù)者完成的6例患者中，術(shù)后早期僅1例出現(xiàn)意識障礙伴譫妄躁動(dòng)。全組患者經(jīng)過鎮(zhèn)靜、脫水和中樞神經(jīng)代謝支持等綜合治療，均痊愈。

結(jié)論:心血管外科術(shù)后因腦血管和冠狀動(dòng)脈氣栓導(dǎo)致的意識障礙和急性心血管事件應(yīng)予以重視和明確診斷，以利于預(yù)防和減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)過程中對排除心室腔和大血管內(nèi)殘余氣體的重視程度，必要的監(jiān)測和引導(dǎo)設(shè)備，手術(shù)技巧和規(guī)范操作等因素與術(shù)后氣栓密切相關(guān)。氣栓的量和所累及臟器功能損害程度直接影響患者的疾病過程和預(yù)后。

心血管外科手術(shù);意識障礙;急性心血管事件;氣栓

(Chinese Circulation Journal，2012，27:216.)

由于心血管外科手術(shù)的特殊性，決定了手術(shù)中的褚多環(huán)節(jié)均可能造成氣體栓塞(氣栓)的發(fā)生。如果術(shù)中不能有效避免和排除心室腔或血管內(nèi)的殘余氣體，一旦造成氣栓，就可以造成受累臟器的功能損害。心血管外科圍術(shù)期中，尤以腦血管和冠狀動(dòng)脈氣栓導(dǎo)致的損害最為常見和嚴(yán)重。本研究擬探討心血管外科術(shù)后早期意識障礙和急性心血管事件患者的致病因素、疾病經(jīng)過和相關(guān)并發(fā)癥的治療及預(yù)后。

1 材料和方法

研究對象:2010-01至2011-02，4006例在全麻、體外或非體外循環(huán)“無意外情況”下完成的心血管外科手術(shù)的術(shù)后早期患者中，有39例(0.97%)繼發(fā)意識障礙。本組均為一定時(shí)間段內(nèi)的常規(guī)擇期手術(shù)患者，在平穩(wěn)的術(shù)后早期清醒過程中，逐漸表現(xiàn)出明確的意識障礙。其中，11例合并譫妄躁動(dòng)，2例合并急性心血管事件。39例患者中，男性27例，女性12例，平均年齡55.9(28～78)歲。

研究方法:本組患者均經(jīng)過規(guī)范的鎮(zhèn)靜、脫水和中樞神經(jīng)代謝支持等綜合治療。觀察分析不同術(shù)式的39例患者的基本情況;術(shù)后出現(xiàn)意識障礙合并譫妄躁動(dòng)和以嚴(yán)重低血壓伴心率(律)改變?yōu)樘卣鞯募毙孕难苁录R床經(jīng)過、治療和預(yù)后;主刀術(shù)者在本組內(nèi)單人完成手術(shù)例數(shù)與出現(xiàn)上述并發(fā)癥的情況等指標(biāo)。

2 結(jié)果

39例患者無術(shù)后早期死亡，沒有遺留永久性心肌壞死和功能性中樞神經(jīng)損害病理體征，均康復(fù)出院。

不同術(shù)式39例患者基本情況、術(shù)后出現(xiàn)意識障礙、主要并發(fā)癥及治療結(jié)果:由表1可見意識障礙伴譫妄躁動(dòng)和急性心血管事件的發(fā)生多見心臟瓣膜病接受瓣膜替換術(shù)者。39例患者中，有11例在術(shù)后早期出現(xiàn)意識障礙的同時(shí)合并有持續(xù)的譫妄躁動(dòng);其中2例患者在術(shù)后早期出現(xiàn)典型的急性心血管事件后，其中1例合并了嚴(yán)重的意識障礙，另1例在合并嚴(yán)重意識障礙的同時(shí)，伴有持續(xù)的譫妄躁動(dòng)。表1還可見本組患者術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間明顯延長(正常時(shí)間是平均16 h左右)，其中3例患者行氣管切開。

表1 39例患者的基本情況、術(shù)后早期意識障礙、急性心血管事件及治療結(jié)果

39例術(shù)后出現(xiàn)意識障礙和急性心血管事件患者與主刀術(shù)者在本組內(nèi)單人完成手術(shù)例數(shù)情況:由表2可見，在相關(guān)的18位主刀術(shù)者中，由單人主刀術(shù)者完成的手術(shù)例數(shù)從1例至6例不等，其中有每人完成1例的主刀術(shù)者9位完成9例患者的手術(shù)，術(shù)后早期有5例出現(xiàn)意識障礙合并譫妄躁動(dòng)，1例出現(xiàn)急性心血管事件，而每人完成6例主刀術(shù)者1位完成6例患者的手術(shù)，術(shù)后早期僅1例出現(xiàn)意識障礙合并譫妄躁動(dòng)。

表2 39例術(shù)后出現(xiàn)意識障礙和急性心血管事件患者與主刀術(shù)者在本組內(nèi)單人完成手術(shù)例數(shù)情況(例)

在基于由氣拴導(dǎo)致的心腦血管損傷診斷的基礎(chǔ)上，經(jīng)過對相關(guān)受損

臟器功能恢復(fù)的規(guī)范治療，本組患者的意識障礙伴譫妄躁動(dòng)和心功能均得以恢復(fù)。有3例患者接受了術(shù)后早期頭部計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)(CT)檢查，其影像學(xué)特征均為彌漫性腦組織水腫和局部可疑性缺血病灶，未見栓塞和出血病灶。

3 討論

本組患者多發(fā)病于瓣膜替換術(shù)后早期，病理損害多以“短期”或“一過性”中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心肌缺血性損傷為特征。患者在術(shù)后平均一周的時(shí)間內(nèi)，病情均可以得到穩(wěn)定和恢復(fù)。在對比和排除其它致病環(huán)節(jié)的基礎(chǔ)上，應(yīng)高度重視和明確氣栓是這一病理過程中重要的致病因素和臨床診斷。

有研究顯示，心血管外科手術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥以意識障礙和腦血管栓塞最為常見。其中，腦血管氣體栓塞可能是即造成中樞神經(jīng)功能性損害，同時(shí)也導(dǎo)致嚴(yán)重的意識障礙和精神異常的重要和被忽視的致病因素之一。心血管外科手術(shù)過程中，導(dǎo)致氣栓的主要原因是心臟和血管插管以及心室腔開放性操作［1，2］。術(shù)中嚴(yán)格規(guī)范的操作程序，可以有效的避免氣栓的形成，減少并發(fā)癥的發(fā)生。隨心臟外科手術(shù)術(shù)中監(jiān)測手段的進(jìn)步與完善，食道超聲技術(shù)已成為手術(shù)過程中檢測大血管和心臟腔室內(nèi)殘余氣體的有效方法［3］。但就目前心血管外科手術(shù)過程中監(jiān)測手段的實(shí)際應(yīng)用狀況，術(shù)中食道超聲還沒有成為常規(guī)的監(jiān)測手段。本研究患者在術(shù)中就沒有規(guī)范的應(yīng)用食道超聲監(jiān)測，部分應(yīng)用食道超聲的患者，也更多的關(guān)注于瓣膜和心肌的功能狀況。而對于心室腔和大血管內(nèi)的殘余氣體，則沒有更多的描述。目前，對心血管外科術(shù)后早期氣栓的診斷同樣缺乏有效的檢測手段。部分患者術(shù)后早期的頭部CT檢查結(jié)果，多提示為彌漫性腦組織水腫等非特異性腦損害征象。因此，患者的發(fā)病經(jīng)過、臨床癥狀和體征，以及相關(guān)并發(fā)癥的特點(diǎn)等綜合表現(xiàn)，就是早期診斷的重要依據(jù)。但就目前的臨床實(shí)際狀況而言，對此類型并發(fā)癥的認(rèn)識和重視程度尚存在嚴(yán)重不足。

術(shù)中和或術(shù)后早期氣栓的發(fā)生及危害程度與氣栓量和造成栓塞的部位密切相關(guān)。小量的氣體栓塞可以不被發(fā)現(xiàn)或僅表現(xiàn)為一過性癥狀，其后并不遺留嚴(yán)重的臟器功能損害。這一點(diǎn)，在患者術(shù)后早期出現(xiàn)一過性冠狀動(dòng)脈缺血性心電圖改變，同時(shí)伴有明確的心率(律)異常，血壓降低的病理過程中，表現(xiàn)尤為典型［1］。如果發(fā)現(xiàn)及時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)心電圖檢查并與基礎(chǔ)形態(tài)相對比，可以在其發(fā)病過程中，看到明確心肌缺血和(或)完全性束支傳導(dǎo)阻滯等異常表現(xiàn)。臨床工作中，可以將這一病理過程定義為由“氣栓相關(guān)性急性心血管事件”，以區(qū)別于其它類型的心肌缺血性損傷導(dǎo)致的心功能損害。

本研究在瓣膜替換患者中，2例繼發(fā)術(shù)后急性心血管事件(表2)。其中1例患者，術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影檢查未見異常?；颊呋鼗謴?fù)室后2 h，開始出現(xiàn)典型的心肌缺血性損傷的同時(shí)，伴有室性心律失常和嚴(yán)重低血壓狀態(tài)。即行緊急床旁開胸探查。手術(shù)再次排除冠狀動(dòng)脈病變。在大劑量兒茶酚胺類藥物輔助治療3天后，心肌和循環(huán)功能逐步恢復(fù)并穩(wěn)定。

心血管外科術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥始終面臨不能完全避免的臨床困境［4-7］。但對于“常規(guī)”的換瓣、先心病等接受心臟“開放”式手術(shù)患者，在相對“平穩(wěn)”的手術(shù)過程后，術(shù)后出現(xiàn)意識障礙伴譫妄躁動(dòng)癥狀時(shí)，用上述病因就不好解釋和理解。本文對心血管外科術(shù)后早期出現(xiàn)嚴(yán)重意識障礙伴有持續(xù)譫妄躁動(dòng)患者的臨床觀察和治療經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，提示這部分患者疾病經(jīng)過的病理生理基礎(chǔ)，是在明確或不明原因?qū)е碌膹浡阅X水腫和顱壓升高性腦損傷基礎(chǔ)上，出現(xiàn)的精神和神經(jīng)癥狀。在諸多的致病因素和環(huán)節(jié)中，氣栓始終是重要和不能除外的致病因素之一。

心血管外科術(shù)后早期患者在抬高頭位后隨即出現(xiàn)一過性急性心血管事件，進(jìn)而出現(xiàn)意識障礙伴譫妄躁動(dòng)癥狀時(shí)，就更加支持氣栓可能是其中重要的致病因素和損害經(jīng)過。其中1例行單純二尖瓣替換手術(shù)的患者，在術(shù)后3 h變換體位時(shí)，出現(xiàn)了以一過性心率(律)改變和血壓降低為特點(diǎn)的急性心血管事件。其后，該患者在合并嚴(yán)重的意識障礙和左上肢肌力下降的同時(shí)，出現(xiàn)了持續(xù)的譫妄躁動(dòng)?；颊咴谛g(shù)后第八天，意識恢復(fù)清楚，精神癥狀消失，左上肢肌力明顯改善。該患者在術(shù)后第二天接受頭部CT檢查，結(jié)果提示:皮層飽滿，無明確低密度區(qū)。

心血管外科術(shù)后早期氣栓的發(fā)生，與手術(shù)方式、術(shù)者的規(guī)范操作和必要的監(jiān)測手段等因素密切相關(guān)［8-12］，但其中的人為因素始終是不能回避的重要環(huán)節(jié)。本研究涉及39例術(shù)后早期出現(xiàn)嚴(yán)重意識障礙，部分合并持續(xù)譫妄躁動(dòng)和急性心血管事件的患者，多集中于經(jīng)歷了心臟“開放、直視”式手術(shù)，術(shù)者的分布也較為分散(表2)。在相關(guān)的18位主刀術(shù)者中，由單個(gè)主刀術(shù)者完成的手術(shù)例數(shù)從1例至6例不等，這同時(shí)也反映了主刀術(shù)者的年資和患者病情的輕重等信息。在有9位主刀術(shù)者完成手術(shù)的9例術(shù)后早期出現(xiàn)意識障礙患者中，有5例合并了譫妄躁動(dòng)，1例合并了急性心血管事件臨床經(jīng)過。這9位主刀術(shù)者中，相對低年資的比例較高，而患者的病情反而并不復(fù)雜。除外特殊手術(shù)操作方式等客觀因素，主刀術(shù)者對排除心室腔和大血管內(nèi)殘余氣體的重視程度、經(jīng)驗(yàn)積累和規(guī)范操作是導(dǎo)致和避免術(shù)后氣栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在有條件和規(guī)范的術(shù)中監(jiān)測手段中，術(shù)中食道超聲可以有效地協(xié)助術(shù)者，發(fā)現(xiàn)和清除心室腔和大血管內(nèi)的殘余氣體，避免氣栓的發(fā)生。

綜上所述，心血管外科術(shù)后早期因氣栓導(dǎo)致的意識障礙伴譫妄躁動(dòng)和急性心血管事件時(shí)有發(fā)生。部分患者可以造成嚴(yán)重的腦、心臟和其它重要臟器功能損害，直至影響患者的最終預(yù)后。臨床工作中，由于其病因診斷存在一定的困難，需要密切結(jié)合患者手術(shù)和發(fā)病的特點(diǎn)，做出綜合判斷。而此方面的臨床研究多為個(gè)案病例報(bào)道的現(xiàn)象，也從側(cè)面印證了這一疾病過程的特殊性。

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(編輯:梅平)

The Cause and Treatment in Conscious Disturbance and Acute Cardiovascular Events in Patients After Cardiovascular Surgery

LIU Ping，CHEN Yi，DU Juan.
Department of Cardiac Surgery，Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital，CAMSand PUMC，Beijing(100037)，China

LIU Ping，Email:fwliuping@yahoo.com.cn

Objective:To investigate the cause，treatment and prognosis in patientswith conscious disturbance and acute cardiovascular events after cardiovascular surgery.

Methods:We retrospectively analyzed 39 patients with conscious disturbance and acute cardiovascular events at the early post operation stage from January 2010 to February 2011 in our hospital.We studied the type of disease，method of operation with the performing surgeon，and we also analyzed the length ofmechanical ventilation time and the special treatment after the operation.

Results:There were 11/39 patientswith early post-operational deliration and agitation，2 of them accompanied by acute cardiovascular events.There were 18 surgeons involved in 39 operations，and one surgeon performed from 1 to 6 operations unevenly.Among them，for 9 surgeons conducted 9 operations，5 patients accompanied with early post-operational deliration and agitation，1 patient had acute cardiovascular event.While for the same surgeon performed 6 operations，only 1 patient had early postoperational deliration and agitation.With proper treatment as sedation，dehydration and the supportive therapy in central nervous system，all patients recovered.

Conclusion:The post operational conscious disturbance and acute cardiovascular events incurred by air embolism should be highly recognized and clearly diagnosed.The occurrence ofaeroembolism is closely related to eliminating the remaining air bubble in ventricular chamber and great vessels，monitoring and guiding equipments and the skill of operating surgeon.The degree of air embolus and the dysfunction of involved organs are directly related to patients’prognosis.

Cardiovascular surgery;Conscious disturbance;Acute cardiovascular event;Air embolism

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 外科成人中心術(shù)后恢復(fù)室

劉平 副主任醫(yī)師 學(xué)士 主要從事專職心血管外科術(shù)后監(jiān)護(hù)治療臨床工作 Email:fwliuping@yahoo.com.cn 通訊作者:劉平

R541

A

1000-3614(2012)03-0216-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2012.03.017

2011-06-28)

·基礎(chǔ)與實(shí)驗(yàn)研究·