心力衰竭管理模式探討*

黃紅漫，孫璟，劉新兵，周明成，馮六六，龔冰璐，陳偉，何銀華

心力衰竭管理模式探討*

黃紅漫，孫璟，劉新兵，周明成，馮六六，龔冰璐，陳偉，何銀華

目的:評(píng)價(jià)不同管理模式對(duì)慢性收縮性心力衰竭(心衰)患者神經(jīng)內(nèi)分泌、心功能、心臟事件、生活質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用的影響。

方法:120例慢性心功能不全患者，在常規(guī)治療心衰的前提下，隨機(jī)分為心衰管理組和心衰非管理組各60例，治療后兩年其對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌、心功能、心臟事件、生活質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用的影響。

結(jié)果:心衰管理組治療后心功能、生活質(zhì)量、神經(jīng)內(nèi)分泌較心衰非管理組治療后改善(P＜0.05)，心衰惡化再入院減少(P＜0.05)，心臟事件較心衰非管理組明顯減少(P＜0.05)，年心衰治療費(fèi)用較后者減少(P＜0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)論:通過心衰管理能改善心功能及生活質(zhì)量，減少心衰醫(yī)療費(fèi)用、心臟事件的發(fā)生。

心力衰竭;心衰管理*

本課題為楊浦區(qū)衛(wèi)生局課題，課題編號(hào)200812

(Chinese Circulation Journal，2012，27:196.)

雖然許多藥物治療對(duì)心力衰竭(心衰)患者的預(yù)后改善產(chǎn)生了顯著的影響，但尚有眾多已被證明可改善預(yù)后的非藥物治療。疾病管理已被證明減少慢性心衰患者入院次數(shù)和死亡的潛在作用。慢性心衰發(fā)病率及死亡率極高，將慢性心衰納入疾病管理系統(tǒng)，能獲得巨大的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。本文通過對(duì)慢性收縮性心衰患者進(jìn)行管理，觀察其對(duì)改善心功能、生活質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、心衰惡化再入院及發(fā)生心臟事件的影響［1-4］。

1 對(duì)象和方法

對(duì)象:選取2008-01至2010-06我院住院的120例心衰患者，診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2000年中國心衰防治建議中診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能分級(jí)符合紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)方案。在心衰癥狀穩(wěn)定后，在常規(guī)治療，包括地高辛0.125～0.250 mg每日一次，雙氫克脲噻12.5～25.0 mg每日一次，福辛普利鈉10 mg每日一次的基礎(chǔ)上，通過超聲心動(dòng)圖測心功能，如左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%者列入研究對(duì)象。刪除標(biāo)準(zhǔn):①需靜脈使用正性肌力藥物的不穩(wěn)定心衰，②急性心肌梗死3個(gè)月內(nèi)，③不穩(wěn)定性心絞痛，④肥厚型梗阻性心肌病，⑤無法電話交流和溝通的患者。

觀察方法:所有病例入院后經(jīng)抗心衰治療調(diào)整后出院，按年齡、病程、心功能1∶1匹配，隨機(jī)分為兩組，心衰管理組和心衰非管理組，心衰管理組具體是①建立患者檔案，詳細(xì)記錄患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、住址和聯(lián)系電話，定期發(fā)放隨訪表，了解病情，作臨床中長期療效分析。②制定個(gè)體化計(jì)劃，教會(huì)患者自測體重、自測血壓和監(jiān)測脈搏，并進(jìn)行生活方式、運(yùn)動(dòng)、健康教育，醫(yī)療保健，定期隨訪干預(yù)。③每月門診隨訪1～2次，專科記錄患者復(fù)診情況，監(jiān)測和預(yù)測心血管事件的發(fā)生。④每月電話或信訪1次，與患者保持聯(lián)系，經(jīng)常提醒和監(jiān)督患者正確的服藥方法和監(jiān)測病情變化，讓患者在家也能得到連續(xù)的、規(guī)范的治療。⑤每2個(gè)月組織1次健康教育，強(qiáng)化非藥物治療的重要性，提高對(duì)危險(xiǎn)因素的控制，強(qiáng)化心衰的二級(jí)預(yù)防，對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，特別是注重心衰緩解期的康復(fù)治療，以防止出現(xiàn)并發(fā)癥和病情反復(fù)加重，保持適當(dāng)?shù)男墓δ?，改善活?dòng)能力，提高生活質(zhì)量，如癥狀不穩(wěn)定收治入院［5，6］。

心衰非管理組不對(duì)患者進(jìn)行上述干預(yù)，出院后患者自行選擇醫(yī)院和醫(yī)生，癥狀不穩(wěn)定則收治入院。所有患者一年后行門診隨訪一次了解服藥情況、心功能、心臟事件和醫(yī)療費(fèi)用。治療前后常規(guī)超聲心動(dòng)圖(CFM725型VINGMED心臟超聲診斷儀，探頭3.2兆)心功能檢查，治療前后常規(guī)測定末端腦鈉肽(NT-BNP)水平的變化，統(tǒng)計(jì)年心衰治療費(fèi)用及明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評(píng)分以及心臟事件的發(fā)生［7］。兩組治療前基礎(chǔ)資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組具有可比性。(表1)

血漿NT-BNP測定:采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELASA)，藥盒由美國IDR公司提供。

表1 兩組治療前的基礎(chǔ)資料(±s)

表1 兩組治療前的基礎(chǔ)資料(±s)

注:LVEDd:左心室舒張末期內(nèi)經(jīng) LVEDs:左心室收縮末期內(nèi)經(jīng)ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 ARB:血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑NYHA:紐約心臟協(xié)會(huì)

心衰管理組(n=60)心衰非管理組(n=60) P性別(例，男/女) 38/22 31/29 0.37年齡(歲) 67.42±16.45 66.32±15.42 0.52心力衰竭病程(月) 25.5±6.2 24.4±5.5 0.08基礎(chǔ)疾病(例)缺血性心肌病 24 24 0.23高血壓心臟病 24 26 0.34擴(kuò)張型心肌病 12 10 0.21 NYHA心功能分級(jí)(例)Ⅱ級(jí) 22 28 0.37Ⅲ級(jí) 26 22 0.45Ⅳ級(jí) 12 10 0.54 LVEDd(mm) 62.6±7.4 64.2±7.2 0.45 LVEDs(mm) 48.7±8.2 48.3±9.7 0.53左心室射血分?jǐn)?shù)(%) 32.2±2.2 32.3±1.7 0.56血漿 NT-BNP(mg/L) 3275.45±342.65 3234.35±323.23 0.61藥物使用率［%(例)］ACEI/ARB 73.3(44) 71.6(43) 0.66 β受體阻滯劑 31.4(22) 40.0(24) 0.23利尿劑 91.6(55) 86.6(52) 0.47醫(yī)療費(fèi)用(元/年) 28224.5±323.32 28234.5±465.43 0.75明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評(píng)分 94.2±34.3 89.4±23.3 0.37

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:在SPSS10.0軟件包內(nèi)進(jìn)行。記數(shù)資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，作t檢驗(yàn)測定。藥物使用率、心血管事件發(fā)生率比較用χ2檢驗(yàn)和相對(duì)危險(xiǎn)度法(95%可信限)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療前后心功能及神經(jīng)內(nèi)分泌水平變化比較。(表2)

表2 兩組治療前后心功能及神經(jīng)內(nèi)分泌水平變化比較(±s)

表2 兩組治療前后心功能及神經(jīng)內(nèi)分泌水平變化比較(±s)

注:與同組治療前相比*P＜0.05;與心衰非管理組治療后相比△P＜0.05。括號(hào)內(nèi)為例數(shù)，治療后不足60例者因死亡、失訪及未做。VE:二尖瓣收縮早期血流速度 VA:二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣取? mmHg=0.133 kPa。余注見表1

心衰管理組 心衰非管理組觀察指標(biāo)治療前 治療后 治療前 治療后心排量［L/(min·m2)］ 3.67±1.3(60) 4.2±1.1＊△(57) 3.7±1.2(60) 3.8±1.4(52)LVEDd(mm) 62.6±7.4(60) 60.5±6.1＊△(57) 64.2±7.2(60) 63.2±5.2(52)LVEDs(mm) 48.7±8.2(60) 45.2±8.3＊△(57) 48.3±9.7(60) 46.7±8.6(52)主動(dòng)脈根部內(nèi)徑(mm) 51.6±6.9(60) 51.4±7.5(57) 51.6±7.5(60) 51.1±7.1(52)左心室射血分?jǐn)?shù)(%) 32.2±2.2(60) 39.7±2.5＊△(57) 32.3±1.7(60) 33.6±2.5(52)短軸縮短率(%) 11.2±3.1(60) 14.6±3.6*(57) 13.1±3.2(60) 13.4±2.5(52)VE(cm/s) 54.4±9.3(60) 56.7±9.4(57) 54.8±7.4(60) 58.8±7.9(52)VA(cm/s) 64.3±7.4(60) 62.7±6.5(57) 63.7±6.5(60) 62.6±6.8(52)VE/VA 0.87±0.22(60) 0.91±0.32(57) 0.87±0.12(60) 0.93±0.20(52)血壓(mmHg) 134.1±12.6(60) 126.4±10.3△(57) 136.3±11.7(60) 130.2±0.7(52)NYHA心功能分級(jí) 2.8±1.5(60) 2.0±1.2＊△(57) 2.7±1.4(60) 2.6±1.3(52)末端腦鈉肽(mg/L) 3275.45±342.65(60) 2472.25±242.35＊△(54) 3234.35±323.23(60) 3223.23±342.22(51)醫(yī)療費(fèi)用(元/年) 23234.5±453.3(60) 13224.5±323.3＊△(57) 22224.5±393.3(60) 28234.0±465.4(52)明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評(píng)分 94.2±34.3(60) 65.2±23.8＊△(55) 89.4±23.3(60) 102.2±35.6(51)藥物使用率(%)ACEI/ARB β受體阻滯劑利尿劑73.0(44/60)31.4(22/60)91.6(55/60)98.2(56/57)＊△94.7(54/57)＊△100.0(57/57)＊△71.6(43/60)40.0(24/60)86.6(52/60)80.7(42/52)44.2(23/52)96.1(50/52)

心衰管理組治療后心排量、左心室射血分?jǐn)?shù)、短軸縮短率、藥物使用率較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05);左心室舒張末期內(nèi)經(jīng)(LVEDd)、紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)、左心室收縮末期內(nèi)經(jīng)(LVEDs)、末端腦鈉肽、醫(yī)療費(fèi)用、明尼蘇打生活質(zhì)量評(píng)分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。心衰管理組治療后心排量、左心室射血分?jǐn)?shù)、藥物使用率較心衰非管理組治療后均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。心衰管理組治療后LVEDd、LVEDs、血壓、紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)、末端腦鈉肽、醫(yī)療費(fèi)用、明尼蘇打生活質(zhì)量評(píng)分較心衰非管理組治療后均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。(表2)。

隨訪二年，心衰管理組1例心源性死亡(心衰進(jìn)行性惡化)，1例因呼吸衰竭死亡，因心衰惡化再入院34例，心衰非管理組6例心源性死亡(3例心源性惡化，3例心源性猝死)，1例因腦溢血死亡，因心衰惡化再入院44例，兩組χ2=5.23，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。心衰管理組失防1例，心衰非管理組失防1例。

3 討論

盡管許多循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證明了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑的廣泛應(yīng)用顯著改善了慢性心力衰竭患者的預(yù)后［8］，然而，在實(shí)際診療過程中，藥物進(jìn)展并沒有改善真實(shí)世界患者的預(yù)后。可能與沒有對(duì)這些心衰患者進(jìn)行很好的管理有關(guān)。疾病管理是一種對(duì)慢性病的綜合預(yù)防和干預(yù)模式，通過加強(qiáng)醫(yī)生與患者之間的溝通、推行標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)、提高患者的醫(yī)療知識(shí)和改變患者的生活方式來預(yù)防和控制慢性病的蔓延［9］。心衰是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，是各種心臟病的嚴(yán)重階段，其發(fā)病率和死亡率極高［10］，約50%的心衰患者在5年內(nèi)死亡，5年存活率與惡性腫瘤相仿，心衰已成為世界性問題，對(duì)我國也仍是巨大的公共衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著對(duì)心衰發(fā)病機(jī)制的深入了解以及大量藥物和器械干預(yù)研究的成功，心衰患者的管理日顯迫切和重要。本研究證實(shí)心衰患者的自我管理包括健康生活方式，如戒煙、停止過量飲酒、肥胖者減輕體重和積極控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素;限制鈉鹽攝入，保持液體平衡;適度運(yùn)動(dòng);堅(jiān)持正規(guī)治療，避免不必要的藥物;密切隨訪、及早檢出臨床惡化指標(biāo)。

此外，有效的醫(yī)院管理對(duì)控制疾病的發(fā)生發(fā)展和改善患者的生活質(zhì)量也有明顯積極作用，并可降低衛(wèi)生資源的消耗［11］。我們研究發(fā)現(xiàn)，管理顯著降低了患者死亡率及再入院率，降低年治療費(fèi)用。在對(duì)臨床心衰惡化的病因分析中發(fā)現(xiàn)，自行減藥、未控制鈉鹽攝入、感染、電解質(zhì)紊亂為心衰惡化最常見原因。而通過強(qiáng)化管理，能提高患者治療依從性，從而改善預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn)，心衰管理組明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評(píng)分顯著低于心衰非管理組，這與心衰管理組加強(qiáng)醫(yī)患溝通，及時(shí)對(duì)疾病變化作出應(yīng)變治療，指導(dǎo)患者康復(fù)治療及心理疏導(dǎo)有關(guān)。這也與國外心衰管理計(jì)劃的報(bào)道一致［12］。

綜上所述，對(duì)心衰患者進(jìn)行管理，可促進(jìn)心功能的改善，提高患者生活質(zhì)量，減少死亡及再入院率，具有良好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。臨床中，大多醫(yī)生只重視治療忽視預(yù)防、監(jiān)測和對(duì)患者的反復(fù)教育這樣的疾病管理理念，而無論本研究還是國外的研究已經(jīng)證實(shí)，心衰的管理和糖尿病相似，是一項(xiàng)復(fù)雜艱巨的任務(wù)，涉及到日常生活的諸多方面［13］。心衰的處理應(yīng)重在預(yù)防，并以預(yù)防為主。這是因?yàn)楸景Y的治病誘因，如感染、輸液輸血過量等，可以通過自我保健，控制體液量及減慢輸液速度而降低甚至消除。因此，管理與用藥一樣重要，也許更重要。心血管病，尤其是心衰，預(yù)防和管理將成為主旋律，從而促進(jìn)心功能改善，提高患者生活質(zhì)量，降低再入院率和醫(yī)療資源的消耗。

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(編輯:常文靜)

Evaluation of Management Mode in PatientsWith Chronic Heart Failure

HUANG Hong-man，SUN Jing，LIU Xin-bing，ZHOU Ming-cheng，F(xiàn)ENG Liu-liu，GONG Bing-lu，CHENWei，HE Yin-hua.
Department of Cardiology，Shidong Hospital，Shanghai(200438)，China

SUN Jing，Email:sunjing@yahoo.com.cn

Objects:To evaluate themanagementmode in patientswith chronic systolic heart failure.

Methods:A total of120 patients with chronic heart failure received routine treatment，and meanwhile，the patiewtswere randomly divided into two groups as Managementgroup and Non-managementgroup，n=60 in each group.The neurohumoral regulation，cardiac function，cardiac events，life quality and the cost ofmedical expenses were compared between two groups.

Results:With 2 years treatment，the patients in Management group presented significantly improved cardiac function，life quality and neuroumoral regulation than those in Non-management group，P＜0.05 respectively.The Management group also showed decreased re-hospitalization，less cardiac events and reduced annualmedical cost，P＜0.05 respectively.

Conclusion:Propermanagementmay improve the cardiac function and life quality in patients with chronic heart failure，and may reduce their cardiac events and medical cost.

Heart failure;Heart failuremanagement

200438，上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院 心內(nèi)科(黃紅漫、劉新兵、周明成、馮六六、龔冰璐)，急診科(陳偉)，檢驗(yàn)科(何銀華);上海瑞金醫(yī)院 老年科(孫璟)

黃紅漫 主任醫(yī)師 學(xué)士 主要從事心臟病學(xué)臨床研究 Email:huanghongman@yahoo.com.cn 通訊作者:孫璟 Email:sunjing@yahoo.com.cn

R54

A

1000-3614(2012)03-0196-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2012.03.012

2011-10-01)

·冠心病研究·