冠心病合并糖尿病患者置入雷帕霉素洗脫支架和紫杉醇洗脫支架長(zhǎng)期有效性及安全性觀察

竇克非，尹棟，吳元，楊躍進(jìn)，徐波，陳玨，劉海波，姚民，秦學(xué)文，吳永健，李建軍，喬樹賓，尤士杰，陳紀(jì)林，高潤(rùn)霖，陳在嘉

冠心病合并糖尿病患者置入雷帕霉素洗脫支架和紫杉醇洗脫支架長(zhǎng)期有效性及安全性觀察

竇克非，尹棟*，吳元，楊躍進(jìn)，徐波，陳玨，劉海波，姚民，秦學(xué)文，吳永健，李建軍，喬樹賓，尤士杰，陳紀(jì)林，高潤(rùn)霖，陳在嘉

目的:評(píng)價(jià)冠心病合并糖尿病患者成功置入Firebird雷帕霉素洗脫支架和Taxus紫杉醇洗脫支架后的長(zhǎng)期有效性和安全性。

方法:本研究入選了2004-04至2006-10在我院行擇期支架置入術(shù)的冠心病合并糖尿病患者740例。入選患者分為Firebird組(518例)和Taxus組(222例)。臨床隨訪資料包括術(shù)后30天、1年和2年的死亡、心肌梗死、血栓、靶病變血運(yùn)重建和靶血管血運(yùn)重建。本研究比較了兩組間各種臨床事件的累積發(fā)生率差異。同時(shí)通過傾向性評(píng)分調(diào)整后的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型比較兩組間的2年臨床隨訪結(jié)果。

結(jié)果:術(shù)后2年時(shí)，與Taxus組相比，F(xiàn)irebird組患者全因死亡率［1.54%比4.98%;風(fēng)險(xiǎn)比0.354(95%可信區(qū)間:0.129～0.971)，P＜0.05］和靶血管血運(yùn)重建率［6.18%比 10.41%;風(fēng)險(xiǎn)比 0.555(95%可信區(qū)間:0.315～0.979)，P＜0.05］風(fēng)險(xiǎn)均顯著降低。

結(jié)論:對(duì)于冠心病合并糖尿病患者而言，置入Firebird雷帕霉素洗脫支架與置入Taxus紫杉醇洗脫支架相比，全因死亡率和靶血管血運(yùn)重建率較低。

糖尿病;雷帕霉素洗脫支架;紫杉醇洗脫支架;安全性;有效性

研究表明，糖尿病患者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后出現(xiàn)臨床事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于非糖尿病患者［1］。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄、亞急性血栓形成的發(fā)生率明顯增加［2，3］，因此，更多的冠心病合并糖尿病患者選擇進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植血運(yùn)重建［4］。藥物洗脫支架的出現(xiàn)，明顯改善了糖尿病及非糖尿病冠心病患者PCI手術(shù)的療效。與金屬裸支架相比，藥物洗脫支架顯著降低了糖尿病患者 PCI術(shù)后的再狹窄率［5，6］，而且并未增加死亡或心肌梗死的發(fā)生。然而，何種藥物洗脫支架對(duì)于糖尿病患者具有更好的療效和安全性，一直是爭(zhēng)論的話題。一些臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)雷帕霉素洗脫支架(SES)對(duì)于糖尿病患者的療效優(yōu)于紫杉醇洗脫支架(PES)［7，8］，而另外一些研究結(jié)果顯示兩種藥物洗脫支架臨床療效并無(wú)明顯差異［9，10］。本研究通過真實(shí)世界中單中心注冊(cè)資料，對(duì)糖尿病患者應(yīng)用SES和PES治療的長(zhǎng)期有效性和安全性進(jìn)行比較。

1 資料與方法

研究對(duì)象:2004-04至2006-10期間，在我院接受擇期支架置入治療的740例冠心病合并糖尿病患者。所有入選患者只置入一種藥物洗脫支架:Firebird(Microport:雷帕霉素洗脫支架)或Taxus(Boston Scientific:紫杉醇洗脫支架)，由此分為Firebird組(518例)和Taxus組(222例)。因急性ST段抬高型心肌梗死接受過直接PCI或補(bǔ)救性PCI治療的糖尿病患者，以及置入不同種支架的糖尿病患者不包括在本研究范圍之內(nèi)。

介入治療及術(shù)后用藥:介入治療的策略和器械的選用由術(shù)者決定。圍術(shù)期抗血小板藥物和抗凝藥物的使用根據(jù)當(dāng)時(shí)冠狀動(dòng)脈介入指南決定。建議所有患者均終生服用阿司匹林，并至少服用1年氯吡格雷(75mg/天)。

隨訪資料的采集:隨訪數(shù)據(jù)在術(shù)后30天、1年以及2年通過電話隨訪或門診復(fù)診的方式獲取。比較兩組患者術(shù)后2年內(nèi)在支架內(nèi)血栓形成(肯定、可能、肯定/可能、全部血栓)、全因死亡、心肌梗死、全因死亡和心肌梗死發(fā)生率、靶病變血運(yùn)重建率(TLR)、靶血管血運(yùn)重建率(TVR)及主要心臟不良事件(MACE，即死亡、心肌梗死和靶血管血運(yùn)重建率的復(fù)合發(fā)生率)。所有終點(diǎn)均按照歐美學(xué)術(shù)界、企業(yè)界及管理機(jī)構(gòu)組成的學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(Academic Research Consortium，ARC)的定義進(jìn)行界定。

統(tǒng)計(jì)分析:計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并通過非配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料用百分比表示并以χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。在術(shù)后30天、1年和2年時(shí)計(jì)算并比較各臨床終點(diǎn)的累積發(fā)生率。利用傾向評(píng)分調(diào)整后的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)估Firebird組和Taxus組術(shù)后2年時(shí)的全因死亡、心肌梗死、全因死亡和心肌梗死發(fā)生率、靶病變血運(yùn)重建率和靶血管血運(yùn)重建率。參與傾向性評(píng)分的相關(guān)變量包括:年齡、性別、胰島素依賴性糖尿病、低左心室射血分?jǐn)?shù)(＜0.35)、既往心肌梗死、既往PCI、既往冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、臨床狀況、參考血管直徑、治療病變的長(zhǎng)度、病變分型、病變位于哪支血管、多支血管PCI、慢性完全閉塞病變、冠狀動(dòng)脈開口病變、鈣化性病變。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SAS 8.2系統(tǒng)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床基線資料、冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)和處理情況

在740例患者中，518例患者(856處病變)使用了Firebird支架，占總病例數(shù)的70.0%。222例患者(349處病變)使用了 Taxus支架，占總病例數(shù)的30.0%。表1描述了兩組患者的臨床基線資料，Taxus組中不穩(wěn)定性心絞痛患者多于Firebird組，而Firebird組中多支血管病變、平均病變數(shù)和平均支架數(shù)顯著多于Taxus組(P＜0.05～0.001)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表2描述了兩組患者的冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)和處理情況，F(xiàn)irebird組較Taxus組的病變長(zhǎng)度及置入支架長(zhǎng)度更長(zhǎng)、參考血管直徑更小、右冠狀動(dòng)脈病變較多及長(zhǎng)病變和小血管病變較多，而左主干、冠狀動(dòng)脈開口病變和再狹窄病變以及分叉病變應(yīng)用雙支架技術(shù)均較少(P＜0.05～0.0001)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間其他臨床基線資料、冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)和處理情況的相關(guān)參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組臨床基線資料

表2 兩組冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)和處理情況

2.2 臨床結(jié)果

臨床隨訪中Firebird組隨訪率98.6%(511/518)，Taxus組隨訪率98.2%(218/222)。表3為兩組隨訪患者術(shù)后臨床事件的累積發(fā)生率。術(shù)后30天和1年，F(xiàn)irebird組與Taxus組在全因死亡率、心肌梗死發(fā)生率、全因死亡/心肌梗死發(fā)生率、靶病變血運(yùn)重建率、靶血管血運(yùn)重建率、主要心臟不良事件發(fā)生及肯定血栓形成率方面均無(wú)明顯差異。術(shù)后2年，F(xiàn)irebird組比Taxus組全因死亡率(1.54%比4.98%，P=0.007)、全因死亡/心肌梗死發(fā)生率(2.32%比 6.79%，P=0.003)及靶血管血運(yùn)重建率(6.18%比10.41%，P=0.045)顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而心肌梗死發(fā)生率、靶病變血運(yùn)重建率、主要心臟不良事件發(fā)生及肯定血栓形成率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表4為術(shù)后2年支架內(nèi)血栓形成累積發(fā)生率。兩組患者術(shù)后2年肯定或可能血栓形成率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Firebird組全部血栓形成率顯著低于Taxus組(1.17%比4.12%，P＜0.01)。表5為 Firebird組比 Taxus組術(shù)后2年經(jīng)傾向性評(píng)分調(diào)整后的所有臨床事件的風(fēng)險(xiǎn)比。與Taxus組相比，F(xiàn)irebird組在術(shù)后2年時(shí)的全因死亡率［風(fēng)險(xiǎn)比0.354(95%可信區(qū)間:0.129 ～0.971)，P＜0.05］、全因死亡/心肌梗死發(fā)生率［風(fēng)險(xiǎn)比，0.370(95%可信區(qū)間:0.162～0.848)，P＜0.05］和靶血管血運(yùn)重建率［風(fēng)險(xiǎn)比0.555(95%可信區(qū)間:0.315～0.979)，P＜0.05］風(fēng)險(xiǎn)均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而心肌梗死發(fā)生率、靶病變血運(yùn)重建率、主要心臟不良事件發(fā)生率和再次血運(yùn)重建率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組隨訪患者術(shù)后30天、1年和2年臨床事件的累積發(fā)生率(%)

表4 兩組術(shù)后2年支架內(nèi)血栓形成累積發(fā)生率(%)

表5 Firebird組與Taxus組比術(shù)后2年經(jīng)傾向性評(píng)分調(diào)整后的所有臨床事件的風(fēng)險(xiǎn)比

3 討論

糖尿病是影響PCI術(shù)后臨床預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］，研究顯示藥物洗脫支架的應(yīng)用可改善糖尿病患者的臨床預(yù)后［5，6］。一些隨機(jī)試驗(yàn)和注冊(cè)研究比較了SES和PES在冠心病合并糖尿病患者的臨床療效和安全性［7-10］，但在中國(guó)針對(duì)冠心病糖尿病亞組患者進(jìn)行的臨床研究尚少。

糖尿病患者是PCI的高危人群，對(duì)于何種藥物洗脫支架更有益于糖尿病患者一直存在爭(zhēng)議。隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果顯示，與PES相比，糖尿病患者置入SES在減少支架內(nèi)或支架階段內(nèi)管腔丟失及靶血管血運(yùn)重建率方面更優(yōu)，而死亡、心肌梗死和主要心臟不良事件發(fā)生率相似［7，8］。薈萃分析結(jié)果也顯示藥物支架的類型對(duì)糖尿病患者的安全性預(yù)后沒有影響［10］。本研究中，術(shù)后2年Firebird組全因死亡率(1.54%比4.98%，P=0.007)及靶血管血運(yùn)重建率(6.18%比10.41%，P=0.045)方面顯著低于Taxus組，可能與Taxus組包括了更多的左主干、開口和再狹窄病變以及分叉病變應(yīng)用雙支架技術(shù)有關(guān)。但是，經(jīng)過Cox比例調(diào)整后的結(jié)果仍相似，提示SES可能比PES具有更好的臨床療效。

盡管大部分研究顯示，應(yīng)用SES和PES的臨床遠(yuǎn)期療效相似［9，10］，但在術(shù)后造影結(jié)果如支架內(nèi)再狹窄(ISR)或晚期管腔丟失(LLL)方面 SES 低于 PES［7，8］。一項(xiàng)關(guān)于糖尿病多支血管病變的研究中［8］，在同一個(gè)患者不同血管分別置入SES和PES支架，術(shù)后8個(gè)月造影隨訪結(jié)果顯示SES組支架內(nèi)晚期管腔丟失明顯低于PES組(0.26±0.4)mm 比(0.50±0.6)mm，P=0.01)。

糖尿病患者置入藥物支架血栓形成是目前被廣泛關(guān)注的問題之一。一項(xiàng)薈萃研究顯示，與PES相比，置入SES的患者支架血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)下降了34%［11］。本研究中，F(xiàn)irebird組術(shù)后2年全部血栓形成率顯著低于Taxus組(1.17%比4.12%，P=0.01)，與上述結(jié)果相似。兩種藥物洗脫支架不同藥物的藥理作用可能是導(dǎo)致血栓形成率差異的原因。研究認(rèn)為，紫杉醇通過細(xì)胞凋亡或壞死機(jī)制導(dǎo)致的細(xì)胞毒性可能是較高支架血栓形成發(fā)生的原因［12］。而雷帕霉素作為一種免疫抑制劑，它可以抑制支架置入后聚合物導(dǎo)致的急性和慢性炎癥反應(yīng)，從而減少支架血栓形成的發(fā)生。但是，本研究?jī)山M患者在術(shù)后2年的肯定+可能血栓形成率相似(0.97%比1.83%，P=0.338)。因此，需要更多研究更長(zhǎng)的隨訪進(jìn)一步評(píng)價(jià)糖尿病患者支架置入術(shù)后血栓形成發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于冠心病合并糖尿病患者而言，與置入Taxus PES相比，使用Firebird SES全因死亡和靶血管血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)更低。

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(編輯:漆利萍)

Com parison of Long Term Efficacy and Safety on Sirolimus-Eluting Stents and Paclitaxel-Eluting Stents Im plantation in Coronary Artery Disease Patients Combined With Diabetes

DOU Ke-fei，YIN Dong，WU Yuan，YANG Yue-jin，XU Bo，CHEN Jue，LIU Hai-bo，YAO Min，QIN Xue-wen，
WU Yong-jian，LIJian-jun，QIAO Shu-bin，YOU Shi-jie，CHEN Ji-lin，GAO Run-lin，CHEN Zai-jia.Department of Cardiology，Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital，CAMS and PUMC，Beijing(100037)，China

WU Yuan，Email:wuyuan9898@sina.com

Objective:To compare the long term efficacy and safety on Firebird sirolimus-eluting stents(SES)and Taxus paclitaxel-eluting stents(PES)in coronary artery disease(CAD)patients combined with diabetes.

Methods:A total of740 consecutive patients with successful elective SESand PES implantation from April 2004 to October 2006 in our hospitalwere retrospectively investigated.They were divided into two groups，SES group，n=518 and PES group，n=222.The follow-up study included the adverse clinical events of death，myocardial infarction，thrombus，target lesion revascularization and target vessel revascularization(TVR)for 2-year after the procedure.The occurrence of adverse events were compared between two groups，and the relative risks in 2-year follow-up time were assessed by Cox’s proportional-hazardsmodels adjusted with the propensity score.

Results:2-year after the procedure，the patients in Firebird SESgroup showed significant lower risk than those in Taxus PES group，all causemortality as 1.54%vs.4.98%，HR 0.354，95%CI:0.129 ～0.971，P＜0.05;and TVR as6.18%vs.10.41%，HR 0.555，95%CI:0.315 ～0.979，P＜0.05.

Conclusion:Compared with Taxus PES，F(xiàn)irebird SES implantation had the lower all causemortality and lower TVR in CAD patients combined with diabetes for 2-year follow-up time.

Diabetes;Sirolimus-eluting stents;Paclitaxel-eluting stents;Safety;Efficacy(Chinese Circulation Journal，2012，27:174.)

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 冠心病診治中心

竇克非 副主任醫(yī)師 博士 碩士研究生導(dǎo)師 主要從事冠心病介入治療及心內(nèi)科重癥研究 Email:drkefeidou@yahoo.cn*為共同第一作者 通訊作者:吳元 Email:wuyuan9898@sina.com

R541

A

1000-3614(2012)03-0174-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2012.03.005

2011-09-02)

·臨床研究·