擇期PCI大面積STEMI患者術(shù)前應(yīng)用IABP臨床預(yù)后觀察

李志娟，董平栓，楊旭明，劉 威，王 可，李治國，趙玉偉，靳國青，李轉(zhuǎn)珍，李春燕

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南洛陽471003)

能夠早期、持續(xù)開通梗死相關(guān)血管是治療急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的關(guān)鍵。主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)(IABP)作為改善左室功能的輔助治療方式，臨床上廣泛用于急性心肌梗死(AMI)并發(fā)泵衰竭及心源性休克的治療［1］。IABP能夠提高舒張壓，改善冠狀動脈灌注，降低心臟后負(fù)荷從而有效增加心輸出量［2］，是目前常用且有效的對嚴(yán)重冠狀動脈疾病急性期的支持手段［3］。目前國內(nèi)有關(guān)IABP應(yīng)用的資料多為冠心病合并心源性休克患者的療效觀察，或者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)中、術(shù)后的支持治療。有研究表明［4，5］，對于高危的AMI患者血運重建之前預(yù)防性的應(yīng)用IABP治療具有更好的臨床預(yù)后。本研究選擇入院時已喪失急診血運重建時機的大面積AMI患者，通過觀察早期床旁應(yīng)用IABP對患者血液動力學(xué)、冠脈血流的影響及主要不良心臟事件(MACE)的發(fā)生率，評價早期應(yīng)用IABP對擇期PCI的大面積AMI患者臨床預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年1月～2011年5月我院心內(nèi)科住院的，入院時已喪失溶栓及急診PCI治療時機的STEMI患者100例，隨機分為兩組，其中IABP組52例，男28例、女24例，年齡(66.8±5.7)歲;對照組48例，男25例、女23例，年齡(67.1± 5.4)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡30～80歲;②符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn):至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條，缺血性胸痛的臨床病史;心電圖的動態(tài)演變;心肌壞死標(biāo)志物濃度的動態(tài)改變;③發(fā)病12～72 h之內(nèi)，無心源性休克;④無急診PCI及溶栓的指征;⑤未行溶栓治療;⑥大面積AMI患者指急性廣泛前壁心肌梗死或者急性下壁、后壁右室心肌梗死。排除標(biāo)準(zhǔn):顯著的主動脈瓣關(guān)閉不全;主動脈竇瘤破裂;主動脈夾層;凝血功能障礙;腦出血急性期;心源性休克;其他如嚴(yán)重的周圍血管病變、嚴(yán)重貧血、不可逆的腦損傷、不可逆的心室衰竭終末狀態(tài)等。

1.2 治療方法 兩組均按AMI規(guī)范化藥物治療，血壓低者應(yīng)用血管活性藥物。IABP組入院后在規(guī)范藥物治療的基礎(chǔ)上早期床旁應(yīng)用IABP 3～5 d。常規(guī)穿刺股動脈，置入8 F鞘管，將30～50 mL的氣囊置于左鎖骨下動脈至腎動脈之間。兩組均于10～14 d后行冠脈造影及PCI術(shù)。發(fā)病1周及4周時做心臟彩超測左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察PCI術(shù)前、術(shù)后梗死相關(guān)冠脈血流(TIMI)分級;②術(shù)后1周及4周LVEF值;③術(shù)后4周內(nèi)MACE的發(fā)生情況［6］，包括:任何原因的死亡、新近心肌梗死、頑固性缺血狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0進(jìn)行分析，計量資料以±s表示，行t檢驗;計數(shù)資料比較行χ2檢驗。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 兩組患者的臨床特點差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者基本資料［例(%)］

2.2 PCI術(shù)后隨訪 見表2。

表2 兩組患者再灌注治療的效果和安全性［例(%)］

3 討論

近年來IABP被越來越多應(yīng)用于嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙的AMI患者，為冠狀動脈血運重建贏得了寶貴的時間，是治療AMI合并心源性休克的一種有效的輔助措施。同時，目前已積累的臨床經(jīng)驗和小規(guī)模循證醫(yī)學(xué)證據(jù)使IABP的應(yīng)用指征不斷拓寬。因此，有學(xué)者提出，要想使IABP充分發(fā)揮療效必須盡早使用而不是患者臨終前使用［7，8］。

有學(xué)者認(rèn)為，大面積心肌梗死患者早期預(yù)防性應(yīng)用IABP，能夠提高冠狀動脈及側(cè)枝循環(huán)血流量，減低室壁張力，改善心肌供氧和心臟血液動力學(xué)，減少心肌損傷，改善心功能。有研究發(fā)現(xiàn)，IABP能夠升高主動脈舒張壓力達(dá)100 mmHg增加冠脈灌注，并提高心輸出量20%左右［9］，同時不影響心臟在左心室低阻力下排血，降低心肌氧耗。本研究主要探討IABP的應(yīng)用時機對不能及時進(jìn)行血運重建的大面積心肌梗死患者預(yù)后的影響。研究發(fā)現(xiàn)，早期應(yīng)用IABP的患者，擇期行PCI時梗死相關(guān)血管的再通率高于對照組，PCI術(shù)后梗死相關(guān)血管的TIMI血流較對照組明顯改善，發(fā)病4周時早期應(yīng)用IABP的患者心功能優(yōu)于對照組，不良心臟事件的發(fā)生率低于對照組。

隨著對IABP研究的不斷深入，IABP的應(yīng)用也不斷超出傳統(tǒng)的適應(yīng)證范圍。早期應(yīng)用IABP對于大面積心肌梗死的患者能夠穩(wěn)定血液動力，提高冠脈灌注，改善心功能。如果等到心源性休克、大劑量多巴胺不能維持循環(huán)時再用IABP，可能已經(jīng)喪失了搶救機會。要想使IABP充分發(fā)揮療效應(yīng)當(dāng)盡早、規(guī)范使用IABP，并注意禁忌證和減少操作并發(fā)癥。應(yīng)大力提倡I(xiàn)ABP在AMI患者搶救中的應(yīng)用，進(jìn)一步提高AMI患者的搶救成功率。

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