重癥醫(yī)學(xué)科細(xì)菌分布情況及藥物敏感分析

白 靜，莊海舟，翁以炳，李 昂，段美麗

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京100050)

重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit，ICU)因侵襲性操作、廣譜抗菌藥物的大量使用、患者自身的病理生理過(guò)程等多種綜合因素而成為醫(yī)院感染的重點(diǎn)科室。了解細(xì)菌的分布情況，對(duì)制訂降低醫(yī)院感染的措施非常必要。該項(xiàng)研究對(duì)收治的感染患者陽(yáng)性標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感結(jié)果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年9～12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院ICU住院患者89例。其中男51例，女37例，年齡18～97(63±2.75)歲。原發(fā)病因依次為重癥肺炎(24例)、慢性阻塞性肺病(22例)、心肺復(fù)蘇術(shù)后(12例)、重癥急性胰腺炎(11例)、各種急重癥手術(shù)后(9例)、急性梗阻性化膿性膽管炎(7例)、急性冠狀動(dòng)脈綜合征(4例)。

1.2 標(biāo)本采集 標(biāo)本采集均來(lái)自ICU住院患者，包括痰液、尿液、血液、導(dǎo)管及引流液。痰液標(biāo)本采集采用無(wú)菌吸痰、氣管插管、氣管切開吸出的深部下呼吸道分泌物置于痰培養(yǎng)盒中，并包含經(jīng)纖維支氣管鏡吸出的痰液，共81份。尿液標(biāo)本采集時(shí)患者均留置導(dǎo)尿管，先消毒導(dǎo)尿管外部，按無(wú)菌操作法使用注射器穿刺導(dǎo)尿管吸取尿液，共29份。血液標(biāo)本采集是從肘靜脈、深靜脈置管內(nèi)抽取的靜脈血，共24份。導(dǎo)管標(biāo)本采集是各種深靜脈導(dǎo)管的尖端，共13份。引流管引流液采集時(shí)先消毒引流管外部，按無(wú)菌操作法使用注射器取得引流液，共8份。

1.3 細(xì)菌鑒定 按照《診斷細(xì)菌學(xué)》培養(yǎng)標(biāo)本菌株后，采用 WalkAway 96全自動(dòng)微生物鑒定儀(美國(guó)Dade Bering公司)。

1.4 藥敏試驗(yàn) 采用紙片擴(kuò)散(K-B)法對(duì)細(xì)菌進(jìn)行常規(guī)藥敏檢測(cè)，根據(jù)NCCLS2005版標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。質(zhì)控菌株:銅綠假單胞菌ATCC27853，大腸埃希菌ATCC25922。

2 結(jié)果

2.1 臨床標(biāo)本來(lái)源及構(gòu)成比 155份陽(yáng)性標(biāo)本主要來(lái)源于呼吸道，共81份，占52%，其次為泌尿道，共29份，占19%(表1)。

表1 臨床標(biāo)本來(lái)源及構(gòu)成比

2.2 細(xì)菌菌種分布 89例患者的155例陽(yáng)性標(biāo)本中，培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌的菌株數(shù)48例(30.97%)，銅綠假單胞菌的菌株數(shù)為34例(21.94%)，肺炎克雷白菌的菌株數(shù)為33例(21.29%)，大腸埃希菌的菌株數(shù)為24例(15.48%)，此外還包括陰溝腸桿菌4例(2.58%)，皮氏伯克霍爾德菌3例(1.94%)，以及產(chǎn)氣腸桿菌、奇異變形桿菌、洋蔥伯克霍爾德菌各2例(1.29%)。

2.3 分離率居前2位的菌株的耐藥率 其中鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢唑林的耐藥率為96%，對(duì)氨芐西林的耐藥率為92%，對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥率為90%，對(duì)氨芐西林/舒巴坦的耐藥率為89%(表2);銅綠假單胞菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑林的耐藥率為100%，對(duì)哌拉西林的耐藥率為89%，對(duì)呋喃妥因的耐藥率為87%，對(duì)頭孢替坦及頭孢他啶的耐藥率為86% (表3)。

表2 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗生素的藥敏結(jié)果 ［例(%)］

表3 銅綠假單胞菌對(duì)抗生素的藥敏結(jié)果 ［例(%)］

3 討論

該項(xiàng)研究結(jié)果顯示，標(biāo)本來(lái)源主要是呼吸道、泌尿道及血液。感染的主要細(xì)菌是G－菌，并以以鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌為主，這與相關(guān)報(bào)道近似［1-2］。ICU住院患者因病情危重、機(jī)體抵抗力差、長(zhǎng)期使用大量廣譜抗菌藥物，加上各種診療性侵入措施的應(yīng)用，如氣管插管、氣管切開、留置導(dǎo)尿管、中心靜脈置管、引流管留置等，破壞機(jī)體保護(hù)屏障，從而導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、導(dǎo)管相關(guān)性血液感染的發(fā)生［3］。

鮑曼不動(dòng)桿菌是醫(yī)院感染的重要條件致病菌，可引起各種嚴(yán)重感染，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血流感染、泌尿道感染和外科手術(shù)傷口感染等，這些感染主要發(fā)生在ICU危重患者［4］。導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌感染的危險(xiǎn)因素有老年人、機(jī)械通氣、免疫抑制、嚴(yán)重創(chuàng)傷和燒傷、侵襲性操作、留置導(dǎo)管、長(zhǎng)期住院或入住ICU、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病和先前使用過(guò)抗生素等［5］。該項(xiàng)研究中，除丁胺卡那外，鮑曼不動(dòng)桿菌幾乎對(duì)所有可用的抗菌藥物耐藥，其中包括β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類、碳青霉烯類等，導(dǎo)致治療困難。該菌對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥主要是產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶、外排泵的激活、外膜孔蛋白的缺失及青霉素結(jié)合蛋白的改變［6］。對(duì)氨基糖苷類抗生素耐藥主要是產(chǎn)生氨基糖苷修飾酶及16S rRNA甲基化酶。對(duì)喹諾酮類藥物耐藥主要是由于gryA和parC基因的點(diǎn)突變。對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥主要與產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶及外膜蛋白表達(dá)的缺失、外排泵過(guò)度表達(dá)有關(guān)［7］。

銅綠假單胞菌在自然界中分布廣泛，為土壤中存在的最常見的細(xì)菌之一。各種水、空氣、正常人的皮膚、呼吸道和腸道等都有本菌存在。它是重要的條件致病菌，當(dāng)機(jī)體免疫力低下可引起各種感染［8］。而銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制可歸納為以下幾方面:①產(chǎn)生抗生素滅活酶，如產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶等;②改變抗菌藥物作用的靶位，從而逃避抗菌藥物的作用，如青霉素結(jié)合蛋白和DNA促旋酶的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變;③膜屏障與主動(dòng)外排，限制藥物到達(dá)作用靶位;④形式生物膜［9］。

大量抗生素的廣泛使用已經(jīng)造成多重耐藥及交叉耐藥現(xiàn)象的嚴(yán)重后果，該項(xiàng)研究通過(guò)對(duì)ICU住院患者細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感的分析，從一個(gè)側(cè)面說(shuō)明目前細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度及耐藥情況。多重耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)是全球性的問(wèn)題，這些菌株可以在特定的病房引起大規(guī)模的暴發(fā)流行并常引起多病區(qū)之間的流行擴(kuò)散。目前，控制院內(nèi)感染的發(fā)生已成為廣大醫(yī)務(wù)人員共同面對(duì)的難題。

重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)在以下幾個(gè)方面逐步加強(qiáng)對(duì)耐藥菌的防治:①合理而有效的應(yīng)用藥物，可明顯降低患者的病死率，縮短住院日，減少治療費(fèi)用［10］。臨床醫(yī)師應(yīng)重視標(biāo)本送檢，參考本地區(qū)、本醫(yī)院病原學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果選擇敏感抗生素進(jìn)行治療，及時(shí)分析、制訂治療方案并不斷修正。②加強(qiáng)侵入性操作的無(wú)菌管理。侵入性操作在實(shí)施搶救的地位極為重要，但在提高搶救成功率的同時(shí)，也破壞了患者自身抗菌的屏障，是后期高級(jí)生命支持時(shí)難治性感染發(fā)生的重要因素。③病區(qū)管理及多重耐藥菌感染患者的隔離。定期感染管理的監(jiān)測(cè)及控制，醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)、技能的培訓(xùn)極為重要。建立良好的消毒、隔離制度，隔離傳染源，切斷傳播途徑，能在最大程度上保護(hù)易感患者，避免交叉感染。

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