人工股骨頭置換與動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較

索南昂秀 (青海省人民醫(yī)院骨二科，青海 西寧 810007)

人工股骨頭置換與動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較

索南昂秀 (青海省人民醫(yī)院骨二科，青海 西寧 810007)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折;老年人;人工股骨頭置換;動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種常見(jiàn)的股骨近端骨折，好發(fā)于老年人，死亡率高達(dá)15% ～20%〔1〕。目前臨床上多采用動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定進(jìn)行治療，但其制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)、穩(wěn)定性不足，且術(shù)后無(wú)法盡快功能鍛煉。人工股骨頭置換作為治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一種新方法，其療效已在國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道中得到肯定，但該方法在骨科領(lǐng)域仍存在爭(zhēng)議〔2〕。本文對(duì)2007年6月至2011年12月我院骨外科收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者分別行DHS內(nèi)固定和人工股骨頭置換治療，對(duì)比分析其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共96例患者，其中男45例，女51例，年齡70～83歲，平均(76.3±5.4)歲。入組標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥70歲;②均為不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans分型〔3〕在Ⅱ型及以上;③排除先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者。骨折分型:Ⅱ型27例，Ⅲ型38例，Ⅳ型31例。均為單側(cè)閉合性骨折。致傷原因:交通事故44例，摔傷40例，高處墜落傷12例。將患者按入院順序隨機(jī)分為A組(人工股骨頭置換組)和B組(DHS組)，每組48例。兩組患者年齡、性別、骨折類(lèi)型等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 人工股骨頭置換組:選擇連續(xù)硬膜外麻醉，患者取側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，于小轉(zhuǎn)子上1 cm處截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭。整復(fù)大小轉(zhuǎn)子及前后壁骨折塊并用鋼絲固定。股骨髓腔充分?jǐn)U髓后，置入骨水泥，以15度前傾角插入股骨假體柄，再植入合適股骨頭假體并復(fù)位，常規(guī)放置1根引流管。如果股骨距骨質(zhì)粉碎或缺損無(wú)法復(fù)位，則以股骨頸皮質(zhì)骨或骨水泥充填。DHS組:患者取仰臥位，先在C臂X光機(jī)監(jiān)控下復(fù)位骨折，再于股骨外側(cè)大轉(zhuǎn)子行一縱形切口，暴露股骨干上段及大轉(zhuǎn)子。用DHS定向器定位后將導(dǎo)針打入距股骨頭下約1 cm，根據(jù)測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度擰入合適的加壓螺釘，并安裝側(cè)方鋼板，用皮質(zhì)骨螺釘固定鋼板和股骨干，最后于加壓螺釘上方擰入l枚抗旋轉(zhuǎn)螺釘。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素治療，術(shù)后24～48 h拔除引流管，術(shù)后第1～3天床上行股四頭肌收縮鍛煉，3 d后行被動(dòng)關(guān)節(jié)訓(xùn)練機(jī)(CPM)鍛煉及踝、膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)。人工股骨頭置換組術(shù)后1周開(kāi)始拄拐下地行走，并逐漸負(fù)重，而DHS組3～4 w拄拐下地行走，并根據(jù)X線(xiàn)片顯示骨折愈合情況用助步器逐步負(fù)重行走。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效比較 與B組比較，A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較(±s，n=48)

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較(±s，n=48)

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml) 術(shù)后臥床時(shí)間(d)A組78.1±25.1 308.1±134.7 10.3±3.2 B組 92.4±23.6 431.4±165.8 35.1±7.4 t值 2.88 4.00 21.31 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 術(shù)后關(guān)節(jié)功能評(píng)定 術(shù)后1、3個(gè)月隨訪(fǎng)中，A組Harris評(píng)分均顯著高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后6個(gè)月兩組Harris評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后Harris評(píng)分比較(±s，n=48)

表2 兩組患者術(shù)后Harris評(píng)分比較(±s，n=48)

組別 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月A組77.6±8.1 85.4±9.3 90.1±8.2 B組 63.1±6.7 68.2±7.1 87.2±9.9 t值 9.56 9.06 1.64 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 在12個(gè)月的隨訪(fǎng)中，A組出現(xiàn)6例并發(fā)癥，發(fā)生率為12.5%，其中假體脫位3例、墜積性肺炎2例、深靜脈血栓1例;B組出現(xiàn)11例并發(fā)癥，發(fā)生率為29.2%，其中內(nèi)固定物斷裂松動(dòng)2例、深靜脈血栓5例、壓力性潰瘍3例、墜積性肺炎2例、髖內(nèi)翻4例，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.04，P ＜0.05)。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是造成老年人髖部損傷后死亡或功能障礙的主要原因〔4〕，目前普遍認(rèn)為應(yīng)在條件允許前提下盡早行手術(shù)治療。減少長(zhǎng)期臥床時(shí)間、早期進(jìn)行功能鍛煉、減少?lài)?yán)重并發(fā)癥并降低死亡率老年股骨轉(zhuǎn)子骨折治療的首要目的。DHS內(nèi)固定是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的經(jīng)典術(shù)式〔5〕，具有手術(shù)簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)低等特點(diǎn)，但由于DHS屬于側(cè)板式髓外固定，對(duì)于骨折粉碎或缺損嚴(yán)重的患者，負(fù)重時(shí)的內(nèi)翻應(yīng)力易導(dǎo)致螺釘松動(dòng)，甚至從股骨頭上方割出。同時(shí)其控制骨折端旋轉(zhuǎn)移位能力較差，以造成骨折內(nèi)固定的不穩(wěn)，尤其對(duì)于高齡、有骨質(zhì)疏松者的骨折患者應(yīng)慎用〔6，7〕。

對(duì)于粉碎性、不穩(wěn)定性骨折以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、不宜長(zhǎng)時(shí)間臥床患者，人工股骨頭置換是一種有效的選擇〔8〕。該術(shù)式具有手術(shù)時(shí)間短、快速牢固等優(yōu)點(diǎn)，患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快;可早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)及負(fù)重，減少因長(zhǎng)期臥床所致一系列并發(fā)癥;避免因內(nèi)固定不牢造成的髖內(nèi)翻畸形、股骨頭壞死等〔9〕。本組結(jié)果顯示，人工股骨頭置換可加快恢復(fù)患側(cè)髖關(guān)節(jié)生理功能狀態(tài)和提高生活質(zhì)量。故筆者認(rèn)為，對(duì)于穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，應(yīng)以DHS內(nèi)固定作為首選術(shù)式;而對(duì)于高齡伴有明顯骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定粉碎性的轉(zhuǎn)子間骨折，宜選擇人工關(guān)節(jié)置換。

綜上所述，人工關(guān)節(jié)置換與DHS均是股骨轉(zhuǎn)子間骨折有效的外科治療手段，但人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)間短，可盡早進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后并發(fā)癥少，更適用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療。鑒于本研究樣本量有限，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥還有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

1 王昌興，姜 滔，沈建國(guó)，等.人工股骨頭置換與動(dòng)力髖螺釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的對(duì)比研究〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志，2009;25(5):418-21.

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3 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實(shí)用骨科學(xué)〔M〕.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:709-10.

4 谷貴山，孫大輝，王 剛，等.人工關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的比較研究〔J〕.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007;22(12):995.

5 李 焱，徐志強(qiáng)，陳遜文，等.股骨粗隆間骨折四種手術(shù)方法療效分析〔J〕.中國(guó)矯形外科雜志，2008;16(14):1108-10.

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R68

A

1005-9202(2012)16-3568-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.117

索南昂秀(1978-)，男，主治醫(yī)師，主要從事骨外科疾病研究。

〔2012-02-15收稿 2012-04-10修回〕

(編輯 徐 杰)