那屈肝素鈣對(duì)膿血癥患者APACHEⅡ評(píng)分及凝血功能的影響

劉先發(fā) 周麗程 歐陽潭 陽小靈 熊 力 張?jiān)婈?黃家淦 張 瓊

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科，江西 贛州 341000)

那屈肝素鈣對(duì)膿血癥患者APACHEⅡ評(píng)分及凝血功能的影響

劉先發(fā) 周麗程 歐陽潭1陽小靈 熊 力 張?jiān)婈?黃家淦 張 瓊

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科，江西 贛州 341000)

低分子肝素;膿血癥;APACHEⅡ評(píng)分

研究發(fā)現(xiàn)，膿血癥主要是由凝血活化、炎癥反應(yīng)及纖溶抑制相互作用形成的級(jí)聯(lián)反應(yīng)過程，其中凝血活化是膿血癥發(fā)病的重要環(huán)節(jié)〔1〕。而那屈肝素鈣(低分子量肝素)具有快速和持續(xù)的抗血栓形成作用，并能改善血流動(dòng)力學(xué);具有生物利用度高、半衰期較普通肝素明顯延長、出血危險(xiǎn)性較低等優(yōu)點(diǎn)。本研究旨在觀察那屈肝素鈣對(duì)膿血癥的治療作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2009年8月至2011年5月我院急診科收治的膿血癥患者69例，男41例，女28例，年齡41～72〔平均(56±9.2)〕歲。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組35例和對(duì)照組34例。兩組一般資料無顯著差異。原發(fā)疾病包括:皮膚軟組織感染、重癥胰腺炎、化膿性膽管炎、肺部感染、蛇咬傷、大面積燒傷、全身多發(fā)傷等。均符合1991年美國危重病醫(yī)師學(xué)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕。排除標(biāo)準(zhǔn):①曾做過器官移植者;②48 h時(shí)前曾應(yīng)用過抗凝藥物者;③存在出現(xiàn)增加出血傾向者〔血小板(PLT)＜30×109/L〕、有凝血功能紊亂者;④有嚴(yán)重腦外傷、腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形病史及消化道出血病史者。

1.2 研究方法 對(duì)照組入院后即給予抗感染、補(bǔ)充循環(huán)血容量、抑酸、維持水電解質(zhì)、酸堿平衡、充分營養(yǎng)等支持對(duì)癥治療。實(shí)驗(yàn)組治療在對(duì)照組基礎(chǔ)上僅增加那屈肝素鈣4 100 U，每12 h皮下注射1次，維持14 d。記錄研究對(duì)象性別、年齡、住院天數(shù)、最終轉(zhuǎn)歸、原發(fā)疾病、住院24 h內(nèi)及住院7 d后生命體征及體溫、心率、呼吸、血壓、血常規(guī)〔白細(xì)胞(WBC)、血紅蛋白(Hb)、血細(xì)胞比容(HCT)、血小板(PLT)計(jì)數(shù)〕、血生化(鉀、鈉、尿素氮、肌酐、血糖)、吸入氧濃度、血?dú)夥治?pH 值、PaO2、PaCO2、HCO3)及凝血分析〔凝血酶原時(shí)間(PT)、PT活動(dòng)度、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)〕等。兩組均以入院24 h內(nèi)病情最危重時(shí)計(jì)算APACHEⅡ評(píng)分，并在治療7 d后再次計(jì)算。同時(shí)觀察出血并發(fā)癥(包括皮下出血、皮膚淤斑、鼻出血、牙齦出血、咯血、尿血及消化道出血等)及副作用的發(fā)生情況。比較兩組患者14 d及最終轉(zhuǎn)歸，并比較生存率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料用±s表示，服從正態(tài)分布的，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

治療14 d后實(shí)驗(yàn)組死亡率〔6例(17.14%)〕明顯低于對(duì)照組〔7例(20.58%)〕(P＜0.05)。兩組治療前APACHEⅡ評(píng)分無顯著差異。兩組治療后與治療前比較有顯著差異(P＜0.05，P＜0.01)，治療后兩組有顯著差異(P＜0.05)，見表1。治療前與治療7 d后血小板數(shù)值、凝血酶原時(shí)間等凝血功能指標(biāo)，與治療前對(duì)比(P＞0.05)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2。實(shí)驗(yàn)組深靜脈穿刺處有少量滲血和上消化道出血各3例、皮膚瘀斑1例，但都不嚴(yán)重;對(duì)照組穿刺口滲血2例，上消化出血1例，亦未發(fā)生嚴(yán)重出血。

表1 兩組治療前與治療7 d后APACHEⅡ評(píng)分比較(±s)

表1 兩組治療前與治療7 d后APACHEⅡ評(píng)分比較(±s)

組別 n 治療前 治療7 d后 P值實(shí)驗(yàn)組35 25.12±5.01 19.02±3.54 0.002對(duì)照組 34 24.88±4.91 21.83±3.99 0.035 P值 － 0.207 0.041 －

表2 兩組治療前和治療7 d后凝血功能比較(±s)

表2 兩組治療前和治療7 d后凝血功能比較(±s)

組別 n PLT計(jì)數(shù)(×109/L)治療前治療后實(shí)驗(yàn)組 35 107±13 121±11 13.96±2.68 14.51±3.07 37.01治療后PT(s)治療前 治療后APTT(s)治療前 治療后FIB(g/L)治療前±6.97 39.58±7.46 4.25±1.59 4.54±2.04對(duì)照組 34 98±10 133±13 14.53±1.98 13.46±2.01 38.16±5.54 40.26±8.52 3.89±2.07 4.01±1.98 P值 － 0.145 0.068 0.091 0.089 0.504 0.428 0.723 0.916

3 討論

化膿性細(xì)菌侵入血流后大量繁殖，并通過血流擴(kuò)散至宿主體其他組織或器官，產(chǎn)生新的化膿性病灶稱為“膿血癥(sepsis)”，其是嚴(yán)重創(chuàng)(燒、戰(zhàn))傷、感染、外科大手術(shù)患者常見并發(fā)癥，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征(MODS)，是臨床危重患者的最主要死亡原因之一。膿血癥時(shí)，機(jī)體釋放多種炎性物質(zhì)對(duì)抗感染，同時(shí)也會(huì)促進(jìn)凝血發(fā)生，改善凝血功能在膿血癥治療中具有重要意義。那屈肝素鈣是平均相對(duì)分子質(zhì)量為4 000～6 500的一種肝素，當(dāng)其劑量相當(dāng)于常規(guī)肝素劑量時(shí)，可加速對(duì)凝血路徑中因子Ⅹa的滅活，達(dá)到抗凝血作用，而對(duì)凝血酶抑制很弱。低分子肝素抗因子Ⅹa作用較強(qiáng);生物利用度高，半衰期長，可皮下給藥;一般無需作因子Ⅹa監(jiān)測檢查;一般不出現(xiàn)自發(fā)性出血。因此，其比普通肝素、華法林等抗凝藥物更安全〔3〕。

本研究結(jié)果與鄧詠梅等〔4〕研究那屈肝素鈣可提高生存率結(jié)果一致。Wan等〔5〕研究發(fā)現(xiàn)，注射5 000 U/kg那屈肝素鈣能抑制TNF-α誘發(fā)的白細(xì)胞在內(nèi)皮細(xì)胞上的滾動(dòng)、黏附和組織浸潤。國內(nèi)實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明了肝素抑制p38 MAPK和NF-κB活化而進(jìn)一步抑制TNF-α等炎癥因子過度表達(dá)，從而減輕炎癥反應(yīng)〔6〕。國外研究表明，國外實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)了肝素可抑制LPS結(jié)合高分子激肽原過程，從而阻斷炎癥介質(zhì)釋放，阻止膿血癥發(fā)展〔7〕;肝素可通過內(nèi)皮細(xì)胞誘導(dǎo)組織因子途徑抑制物(TFPI)合成、分泌及釋放到血漿，已有研究表明，肝素存在下，血漿中TFPI水平提高10倍〔8〕。而TFPI可保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞免受凝血及膿血癥導(dǎo)致的損傷，抑制脂多糖導(dǎo)致凝血過程活化等發(fā)揮作用，故肝素可間接通過TFPI在防治膿血癥引起的凝血功能障礙方面起到獨(dú)特作用。

1 盛志勇.努力提高膿毒癥的認(rèn)識(shí)水平〔J〕.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2003;15(3):131.

2 America College of Phest physicians/Society of critical care Medicine Consensus Conference．Definitions for sepsisand organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis〔J〕.Crit Care Med，1992;20(6):864-74.

3 張志成，鄒日坤，段蘊(yùn)鈾.低分子肝素早期治療膿毒癥臨床研究〔J〕.山東醫(yī)藥，2008;48(8):102-3.

4 鄧詠梅，樊曉東，薛曉艷，等.低分子肝素治療膿毒血癥的臨床研究〔J〕.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008;17(2):132-6.

5 Wan MX，Zhang XW，Torkvist L，et al.Low molecular weight heparin inhibits tumor necrosis factor alpha-induced leukocyte rolling〔J〕.Inflamm Res，2001;50(12):581-4.

6 王美堂，何 健，梅 冰，等.肝素對(duì)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征得治療作用〔J〕.中國急救醫(yī)學(xué)，2007;27(5):443-5.

7 Perkins R，Ngo MD，Mahdi F，et al.Identification of lipopolysaccharide binding site on high molecular weight kininogen〔J〕.Biochem Biophys Res Commun，2008;366(4):938-43.

8 Matyal R，Mahmood F，Park KW.Tifacogin，recombinant tissue factor pathway inhibitor〔J〕.Int Anesthesiol Clin，2005;43(2):135-44.

R631

A

1005-9202(2012)16-3558-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.111

贛州市科技局社會(huì)發(fā)展攻關(guān)課題(2009031051)

1 江西省安遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院

劉先發(fā)(1971-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事急危重癥研究。

〔2011-09-12收稿 2011-12-17修回〕

(編輯 張 慧)