食管支架置入治療老年食管癌性狹窄43例

楊志平 徐洪軍 黃維莉 賈寶洋 關(guān)曉輝 盛 望

(北京工業(yè)大學(xué)生命科學(xué)與生物工程學(xué)院，北京 100124)

食管支架置入治療老年食管癌性狹窄43例

楊志平1徐洪軍1黃維莉1賈寶洋1關(guān)曉輝1盛 望

(北京工業(yè)大學(xué)生命科學(xué)與生物工程學(xué)院，北京 100124)

食道癌;狹窄;自膨式覆膜支架;植入;并發(fā)癥

老年食管癌患者多為晚期食管癌，大部分患者失去外科手術(shù)機會或無法耐受手術(shù)，進行性吞咽困難所致的營養(yǎng)攝入障礙及腫瘤消耗，最終導(dǎo)致患者處于惡病質(zhì)狀態(tài)而死亡。緩解這類患者的食管梗阻癥狀，改善其生活質(zhì)量，是最基本的治療目的。近年來，隨著內(nèi)鏡介入及放射介入技術(shù)的不斷發(fā)展，置入食管支架可姑息性解決晚期食管惡性狹窄導(dǎo)致的進食問題，從而提高患者生活質(zhì)量。本文回顧性分析2008年9月至2011年9月就診于本院消化科的因晚期食管癌所致癌性狹窄患者的臨床資料。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組43例患者，男34例，女9例，年齡61～92〔平均(74.3±12.6)〕歲。病變位于食管上段3例，中段12例，下段28例，其中8例累及賁門部。病理證實為鱗癌32例，腺癌11例，病變狹窄長度2～9 cm，平均6.2 cm。所有患者在治療前均未行手術(shù)、放療或化療。患者術(shù)前均有不同程度的進食困難癥狀，部分患者具有不同程度低蛋白、低血鉀、低血糖及下肢水腫及心電圖異常等表現(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 吞咽困難分級 所有納入病例均有嚴重吞咽困難癥狀，其程度按Stooler分級分為五級，0級:能正常攝入各種飲食;Ⅰ級:能進軟食;Ⅱ級:能進半流質(zhì)或軟食;Ⅲ級:能進流食;Ⅳ級:完全不能進食，唾液也不能下咽。

1.2.2 生存質(zhì)量評分 參照中國1990年制訂的腫瘤患者生活質(zhì)量評分(QOL)對患者支架植入前、植入后2 w分別進行評分〔1〕。

1.2.3 使用器械 前視式胃鏡(EG-450型電子胃鏡，日本富士公司)，長4.5 m、直徑0.33英寸交換導(dǎo)絲 (軟頭)，支架為國產(chǎn)自膨式覆膜支架 (南京微創(chuàng)公司生產(chǎn))，規(guī)格為Ⅱ型(帶膜)，喇叭口或球頭支架，架體直徑18～20 mm，支架有硅膠膜覆蓋，支架置入器外徑8 mm，根據(jù)病變長度選擇支架。

1.2.4 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前住院，查血常規(guī)、肝功、腎功、血糖、電解質(zhì)、血凝四項、心電圖;胃鏡或食管造影明確狹窄段位置、長度及狹窄程度。術(shù)前12 h病人均禁食、水;胃內(nèi)潴留物較多時用鼻導(dǎo)管吸出，以免術(shù)中誤吸;檢查口腔，去掉假牙;酌情給予鎮(zhèn)靜劑，可于術(shù)前30 min予肌注654-2減少唾液分泌，同時準(zhǔn)備吸引器以防止誤吸、嗆咳。伴有嚴重高血壓或心臟病患者，待癥狀控制后再行支架置入。

1.2.5 內(nèi)支架置放術(shù) 對于胃鏡先端可以通過狹窄段的患者，進行常規(guī)胃鏡檢查，分別記錄食管狹窄段近端及遠端距門齒距離，內(nèi)鏡先端保留于胃底部，將長導(dǎo)絲軟頭經(jīng)內(nèi)鏡活檢通道插入胃底部，盡可能深插，保留導(dǎo)絲，退出內(nèi)鏡。將支架置入器沿導(dǎo)絲送至狹窄部，結(jié)合透視下觀察，使支架到達預(yù)定位置(狹窄段中點剛好位于支架中央)，右手握緊內(nèi)套管和軸，并保持固定不動，左手握住外套管向后拉出，支架即從下至上自動展開，隨后將支架置入器和導(dǎo)絲一起拉出。對于胃鏡先端無法通過狹窄段的患者，常規(guī)胃鏡下測量狹窄段近端距門齒距離，觀察狹窄段近端并直視下窺見狹窄段入口，經(jīng)胃鏡活檢通道送入長超硬導(dǎo)絲并直視下將導(dǎo)絲送入狹窄段入口，緩慢推送導(dǎo)絲，結(jié)合透視下觀察，使導(dǎo)絲先端順利通過狹窄段進入胃底部，固定導(dǎo)絲，退出胃鏡，沿導(dǎo)絲送入支架置入器，操作方法同前，待支架釋放完畢后退出支架置入器，均需在X線透視和內(nèi)鏡結(jié)合下，觀察支架的張開情況和位置是否合適，必要時可作進一步調(diào)整。

1.2.6 支架置入成功標(biāo)準(zhǔn) 置入的支架位置適中，完全覆蓋病變，支架兩端超出病變＞2 cm。支架膨開寬度＞0.6 cm。X線下口服造影劑后造影劑通過順利，無梗阻或造影劑滯留現(xiàn)象。賁門支架與食管角度＞150°

1.2.7 術(shù)后處理和隨訪 術(shù)后觀察48 h，注意生命體征及食管內(nèi)有無出血，術(shù)后患者避免吞咽過冷食物，防止支架變形脫落，對癥處理。術(shù)后常規(guī)X線復(fù)查，口服水溶性造影劑或直接攝片，了解支架位置及擴張情況，之后定期門診及電話隨訪。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件行χ2/t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 成功率及梗阻改善狀況 本組43例患者行內(nèi)鏡聯(lián)合X線透視放置支架均一次性成功，操作成功率100%。全組病例支架置入后狹窄即刻緩解，逐漸能夠進食流質(zhì)、半流質(zhì)甚至正常飲食，有19例(44.19%)達0級，21例(48.83%)達Ⅰ級，3例達到Ⅱ級(6.98%)。隨訪時間24個月，失訪病例4例。術(shù)后3個月內(nèi)死亡者3例，生存3～6個月11例，生存6～12個月20例，生存超過1年者5例?；颊咂骄嫫?.4個月。死亡原因多為腫瘤轉(zhuǎn)移、全身衰竭等。見表1，圖1。

2.2 治療前、后患者QOL比較 43例成功植入支架者有19例能進普食，24例能進軟食或半流食。隨訪2個月后，除去失訪病例4例外，仍有26例能進普食，13例能進半流食。支架植入前患者的QOL為(19±3)分(16～30分)，支架植入后患者的QOL為(39±3)分(32～51分)，支架植入前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 并發(fā)癥 所有患者術(shù)后均有不同程度胸骨后及上腹部疼痛，輕者持續(xù)3～7 d后自行緩解，重者給予止痛藥物治療，5例(11.63%)患者疼痛較為激烈，其中3例(6.97%)需長期口服止痛藥。6例(13.96%)患者出現(xiàn)反流性食管炎，予抗酸動力藥處理，癥狀緩解。3例(6.98%)患者術(shù)后3～7個月出現(xiàn)食管支架置入術(shù)后再狹窄，1例置入第二個支架，另外2例僅用球囊擴張以暫時緩解癥狀。本組病例無1例發(fā)生食管穿孔及術(shù)后大出血，隨訪期無1例發(fā)生支架移位等嚴重并發(fā)癥。

表1 43例食管癌性狹窄支架植入前、后吞咽困難分級(n)

圖1 內(nèi)支架置放術(shù)

3 討論

食管癌是常見的惡性腫瘤之一，可發(fā)生于任何年齡段，而老年食管癌有其特殊的臨床特點:(1)老年患者生理反應(yīng)遲鈍，臨床癥狀、體征相對輕微，因而就診時間晚，臨床上中晚期病例患者多，診斷時已失去手術(shù)機會;(2)術(shù)前并發(fā)癥多，高齡患者常伴有多系統(tǒng)、多臟器疾病，尤以心肺疾病較為突出，有的已不能耐受手術(shù)。雖然高齡不是食管癌的手術(shù)禁忌，但上述情況出現(xiàn)已不適宜手術(shù)治療。近20年來，隨著介入技術(shù)的迅速發(fā)展，食道支架植入術(shù)在臨床上逐步推廣，患者在支架治療后明顯緩解了食管狹窄，創(chuàng)造了進一步放化療的有利條件，延長了生存時間。本組43例病例均采用覆膜食管支架進行治療，其支架置入操作成功率100%，放置支架后患者的吞咽困難癥狀均迅速得到緩解，生活質(zhì)量明顯改善。食管支架置入術(shù)后可能出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，包括上消化道大出血、胸骨后疼痛、異物感、反流、呼吸困難、食管狹窄等〔2，3〕。本組患者中，大部分患者也出現(xiàn)胸痛或上腹痛，經(jīng)治療后緩解。本組病例采用內(nèi)鏡聯(lián)合X線放置支架的方法，無1例發(fā)生支架移位，較傳統(tǒng)單純X線下放置支架及單純胃鏡直視下放置支架再狹窄發(fā)生率明顯降低〔4〕。主要原因:該方法避免了單純X線下放置支架對沒有狹窄的病變認識不足及單純胃鏡檢查有時不能確定嚴重狹窄病變下端情況、無法準(zhǔn)確選擇支架長度等缺點，其定位準(zhǔn)確，能夠準(zhǔn)確選擇支架長度及形狀，使其充分覆蓋病變;同時，覆膜支架避免了腫瘤向腔內(nèi)生長。老年食管癌其食道管壁彈性更差、易出血及穿孔或形成瘺，胃鏡直視和X線監(jiān)視結(jié)合放置導(dǎo)絲，減少了誤入旁道、瘺口的發(fā)生率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

正確選用支架，注意支架放置過程中每一個細節(jié)及掌握操作技巧，做好支架放置后的病情觀察、并發(fā)癥的處理工作等方面是治療成功的關(guān)鍵。支架選擇要合適，選擇的支架其總長度要超過狹窄段30～40mm;定位準(zhǔn)確，應(yīng)以狹窄中心與支架中心對齊為宜;支架釋放應(yīng)緩慢進行，防止支架突然彈出造成位置偏移;掌握軟頭導(dǎo)絲通過狹窄段的手法技巧;食管內(nèi)支架放置后術(shù)后48 h內(nèi)密切觀察病情變化，采取必要的對癥治療;為防止支架的移位、滑脫，囑患者靜臥24 h;由于支架的材料是記憶金屬，囑患者忌食冰冷食物，以防止支架變形、移位、脫落，一般術(shù)后8 h后開始進流食，24 h后開始進半流食，72 h后可進普食，進食時應(yīng)囑患者將食物細嚼、慢咽，防止支架阻塞等。

綜上所述，采用內(nèi)鏡聯(lián)合X線透視放置入自膨式覆膜食管支架，使支架置入更加安全、準(zhǔn)確和便捷，是老年食管癌性狹窄姑息治療的理想選擇之一，能有效地緩解食管梗阻癥狀，改善患者生活質(zhì)量，同時，并發(fā)癥少，具有良好的臨床應(yīng)用價值。

1 羅 健，孫 燕.癌癥患者生活質(zhì)量研究〔J〕.中國腫瘤，2001;10(2):76-8.

2 劉 輝，于 雙，李慶平，等.食道支架置入術(shù)的臨床應(yīng)用〔J〕.中華消化外科雜志，2007;6(2):101-3.

3 周子奎，陳寶菊，林長平，等.食管支架置入術(shù)后并發(fā)癥及相關(guān)因素的探討〔J〕.介入放射學(xué)雜志，2006;15(2):114-5.

4 劉詩義，賈一平，王振磊，等.X線聯(lián)合內(nèi)鏡下食管支架置入術(shù)治療食管癌性狹窄〔J〕.山東醫(yī)藥，2006;46(27):31-2.

R735.1

A

1005-9202(2012)16-3545-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.101

1 北華大學(xué)附屬醫(yī)院消化科

盛 望(1968-)，男，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事腫瘤、抗病毒藥物及疫苗的研究。

楊志平(1969-)，女，副主任醫(yī)師，在讀博士，主要從事消化道腫瘤基礎(chǔ)及臨床研究。

〔2012-01-28收稿 2012-02-02修回〕

(編輯 袁左鳴)