股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折長髓內(nèi)釘InterTAN與逆行髓內(nèi)釘結(jié)合空心拉力螺釘內(nèi)固定的對照研究

蔡國雄 肖智青 鐘 強

廣東省河源市中醫(yī)院，廣東河源 517000

股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折長髓內(nèi)釘InterTAN與逆行髓內(nèi)釘結(jié)合空心拉力螺釘內(nèi)固定的對照研究

蔡國雄 肖智青 鐘 強

廣東省河源市中醫(yī)院，廣東河源 517000

目的探討長髓內(nèi)釘InterTAN與逆行髓內(nèi)釘結(jié)合空心拉力螺釘治療股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折的特點，為臨床應(yīng)用提供參考。 方法2006年1月～2010年9月應(yīng)用兩種內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折21例，長髓內(nèi)釘InterTAN組12例，逆行髓內(nèi)釘結(jié)合空心拉力螺釘組9例，其中術(shù)前漏診1例。結(jié)果21例全部獲得隨訪，隨訪時間11～26個月，平均（17.3±0.6）個月。長髓內(nèi)釘InterTAN組骨折愈合時間：股骨頸平均13.8周，股骨干平均16周，Harris評分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率為83.33%。逆行髓內(nèi)釘結(jié)合空心拉力螺釘組骨折愈合時間：股骨頸平均14.1周，股骨干平均16.2周，Harris評分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率為77.78%。 結(jié)論 長髓內(nèi)釘InterTAN與逆行髓內(nèi)釘結(jié)合空心拉力螺釘治療效果相當(dāng)，但髓內(nèi)釘InterTAN具有操作簡便、切口小、軟組織損傷小、并發(fā)癥風(fēng)險低等優(yōu)點；而逆行髓內(nèi)釘結(jié)合空心拉力螺釘可作為漏診后簡單易行的補救方法。

股骨干；股骨頸；骨折；InterTAN；逆行髓內(nèi)釘；空心拉力螺釘

股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折占所有股骨骨折的2.5%～9.0%[1]。隨著現(xiàn)代高速運輸業(yè)的發(fā)展，此種骨折的發(fā)生呈不斷上升的趨勢[2]，多屬高能量損傷，往往伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，如休克、其他部位骨折、脂肪栓塞、臟器破裂、神經(jīng)血管損傷等，且漏診率高，有文獻報道達13%～31%[3]。治療方法多樣，療效不一[4]，存在較多爭議。現(xiàn)將本院2006年1月～2010年9月兩種內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折21例的情況報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者21例，男18例，女3例；年齡20～53歲，平均36.7歲。合并其他部位骨折10例，失血性休克5例，臟器損傷6例。兩組基本資料見表1。股骨頸骨折漏診1例，漏診率為4.76%，術(shù)后2周拍片時發(fā)現(xiàn)，二次手術(shù)在原有逆行髓內(nèi)釘基礎(chǔ)上加用2枚空心拉力螺釘固定。傷后2～14 d手術(shù)治療，平均7 d。

1.2 治療方法

首先處理其他危及生命的合并傷，入院即根據(jù)需要行傷肢脛骨或股骨牽引，病情穩(wěn)定后再施行手術(shù)。完善術(shù)前相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，請麻醉醫(yī)師對患者行麻醉手術(shù)風(fēng)險評估。所有21例患者手術(shù)均采用硬膜外麻醉。

表1 兩組基本資料對比（n）

1.2.1 長髓內(nèi)釘InterTAN內(nèi)固定手術(shù) 患者仰臥在牽引床上，軀體與患肢呈剪刀體位。行骨折閉合復(fù)位，C型臂X線機顯示復(fù)位良好后，于患側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子頂部向上縱行切開皮膚，長3～4 cm，在大轉(zhuǎn)子頂端略偏內(nèi)側(cè)打入一枚導(dǎo)針后鉆孔，擴髓后插入InterTAN主釘，插入的方向及深度要適當(dāng)。于大轉(zhuǎn)子基底部向下縱行切開皮膚，長2～3 cm，分別經(jīng)股骨頸中央及股骨頸下1/3打入2枚導(dǎo)針，注意頸干角和前傾角。X線透視下2枚導(dǎo)針位置良好后，沿上下2枚導(dǎo)針分別擰入拉力螺釘和加壓螺釘，拉力螺釘尖端達軟骨下5～10 mm。瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下，鎖入遠端螺釘。所有12例患者均使用遠端靜力交鎖。切口內(nèi)不放置引流管。

1.2.2 逆行髓內(nèi)釘結(jié)合空心拉力螺釘內(nèi)固定手術(shù) 仰臥位，置于牽引床上，墊高患肢膝部，于膝關(guān)節(jié)前外側(cè)作一縱弧形切口，長約10 cm。沿皮膚切開至髕韌帶，自髕骨外緣切開髕韌帶擴張部及關(guān)節(jié)囊滑膜。將髕骨牽向內(nèi)側(cè)，顯露關(guān)節(jié)腔。屈膝20°～40°，將弧形骨錐在后交叉韌帶起點前約1 cm處沿股骨縱軸刺入干骺端，擴髓后裝上瞄準(zhǔn)器。以股骨干骨折端為中心作外側(cè)切口，直視下進行骨折復(fù)位。復(fù)位良好后置入髓內(nèi)釘，將鎖釘釘尾埋在股骨遠端關(guān)節(jié)面下約5 cm，先安裝遠端2枚鎖釘，確定骨折端對合良好，再鎖定近端2枚鎖釘。股骨頸骨折C型臂下盡可能解剖復(fù)位，維持患肢外展30°，內(nèi)旋15°牽引。于大轉(zhuǎn)子下沿張力骨小梁方向鉆入1枚直徑2.5 mm克氏針，再于此針下方2 cm處沿壓力骨小粱方向鉆入另1枚直徑2.5 mm克氏針，深度以距股骨頭軟骨面3～5 mm為宜，兩針透視下正位呈平行分布，側(cè)位呈扇形分布。沿導(dǎo)針擰入空心拉力螺釘。螺釘前端螺紋全部超過骨折線，螺釘頂端達股骨頭軟骨面下5～10 mm，尾端螺紋大部分進入骨皮質(zhì)。

1.2.3 術(shù)后處理 InterTAN組患者術(shù)后24 h可在床上坐起并進行主動股四頭肌收縮訓(xùn)練，1～3 d在醫(yī)生指導(dǎo)下扶雙拐下地活動，患肢禁負(fù)重。鼓勵有能力的患者術(shù)后1個月患肢部分負(fù)重。逆行髓內(nèi)釘結(jié)合空心拉力螺釘組術(shù)后患肢外展30°旋中位，防旋鞋防旋。術(shù)后3個月內(nèi)避免過度負(fù)重，根據(jù)X線片上股骨頸骨折的愈合情況以及合并傷的恢復(fù)情況決定下肢負(fù)重時間。所有患者術(shù)前1 d、術(shù)中及術(shù)后常規(guī)抗生素防止感染。術(shù)后3 d、6周、3個月、6個月攝X線片復(fù)查，了解骨折愈合情況，有無骨折端移位、髖內(nèi)翻、螺釘切割出股骨頭/頸、內(nèi)固定物松動或斷裂。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后6個月判斷療效。判斷依據(jù)，（1）骨折愈合情況；（2）Harris髖關(guān)節(jié)功能評分[5]（包括疼痛、功能、畸形、髖關(guān)節(jié)活動度）：90～100 分為優(yōu)；80～89 分為良； 70～79 分為可；小于 70分為差。

1.4 統(tǒng)計處理方法

采用SpssV 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

詳見表2。所有患者切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后攝片髖部骨折解剖或近解剖復(fù)位，頸干角在正常范圍，股骨干骨折復(fù)位固定滿意。術(shù)后隨訪無感染、無內(nèi)固定失敗、無髖內(nèi)翻、股骨頭壞死及骨不連等現(xiàn)象，無筋膜間室綜合征和下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

表2 兩組療效對比結(jié)果

對兩組優(yōu)良率進行卡方檢驗，利用SpssV 19.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計，χ2=0.796 3，P=0.372 2>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

3.1 關(guān)于股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折

股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折為復(fù)雜骨折，多由高能量損傷引起，受傷者多為青壯年，致傷原因較為集中，往往全身多處損傷并存，需要緊急救治，股骨頸骨折容易被忽略。Yang KH等[6]認(rèn)為由于股骨干骨折釋放和吸收了大部分暴力，股骨頸骨折移位輕微，因此難于發(fā)現(xiàn)，并將漏診原因歸結(jié)為原發(fā)損傷重、體檢不仔細、X線投照不全面等。股骨頸骨折常位于股骨頸基底部，且多為GardenⅠ、Ⅱ型（線型無移位）。Tometta P 3rd等[7]針對股骨干骨折中股骨頸骨折漏診率高的狀況建立了一個診療常規(guī)，即術(shù)前影像學(xué)檢查應(yīng)包括髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋位X線片、股骨頸CT掃描；術(shù)中側(cè)位透視；術(shù)畢再次透視髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位，通過對比評估漏診的風(fēng)險。嚴(yán)格遵守此診療常規(guī)可使延誤診斷率減少91%。由于漏診或延誤診斷的大量報道引起了臨床醫(yī)生的重視，漏診率已有所下降，然而至今仍沒有較大規(guī)模的病例研究。因血液供應(yīng)的特殊性，股骨頸骨折易發(fā)生股骨頭缺血性壞死及骨折不愈合，早期治療可有效解決此問題[8]；股骨干骨折多為粉碎性，若術(shù)后不進行早期功能鍛煉，將影響膝關(guān)節(jié)功能。因此盡早復(fù)位、有效固定和早期功能鍛煉非常重要。治療股骨頸骨折的關(guān)鍵是維持良好對位下的固定，防止骨折端旋轉(zhuǎn)、分離和上下剪移位；而治療股骨干骨折的關(guān)鍵是堅強內(nèi)固定及維持肢體長度，為早期功能鍛煉提供條件[9]。

3.2 關(guān)于InterTAN與逆行髓內(nèi)釘結(jié)合空心拉力螺釘?shù)谋容^

InterTAN在結(jié)構(gòu)的設(shè)計上有其獨特性。為了減少螺釘切割，加壓螺釘?shù)穆菁y齒嵌套于拉力螺釘上，使每個螺釘承受的壓力得以分散；加壓螺釘釘頭與髓內(nèi)釘外側(cè)面相接觸，加壓擰進時使拉力螺釘產(chǎn)生軸向性運動，從而將對骨折愈合不利的扭轉(zhuǎn)力轉(zhuǎn)化為對骨折愈合有利的軸向加壓力，因此更符合股骨近端生物力學(xué)特點，而且手術(shù)操作簡單[10]?？招睦β葆敽凸晒悄嫘兴鑳?nèi)釘已大量應(yīng)用于臨床，其技術(shù)已相當(dāng)成熟。沿股骨頸打入的2枚空心拉力螺釘分別處于壓力骨小梁和張力骨小梁的方向上，適應(yīng)股骨頸的生物力學(xué)特點；釘尾置于轉(zhuǎn)子下較厚的皮質(zhì)中，可有效地控制骨折端的旋轉(zhuǎn)、分離和上下剪切移位。作為一種中心型固定，逆行帶鎖髓內(nèi)釘在保持肢體長度的同時控制了骨折端的旋轉(zhuǎn)移位，且應(yīng)力遮擋作用小，折端之間產(chǎn)生的微動可刺激骨痂生長，促進骨折的牢固愈臺，符合早期活動負(fù)重、保護骨折處血運等生物學(xué)內(nèi)固定理念[9]。高樂才等[11]報道了逆行髓內(nèi)釘治療股骨干骨折術(shù)后髕韌帶骨化1例，并分析股骨髓腔擴髓時部分髓腔內(nèi)骨碎屑及骨髓細胞有殘留于劈開的髕韌帶上是導(dǎo)致髕韌帶骨化的一個可能原因。筆者認(rèn)為，使用逆行髓內(nèi)釘治療股骨干骨折在合并同側(cè)股骨頸骨折（尤其是有移位的骨折）時有其優(yōu)勢，可作為延誤診斷的補救方法，不至于初次手術(shù)時造成股骨頸骨折的進一步移位及二次手術(shù)時改變股骨干內(nèi)固定方案。

3.3 關(guān)于其他內(nèi)固定方法

股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折內(nèi)固定方法眾多，如長柄DHS內(nèi)固定、DCP結(jié)合空心螺釘、股骨重建釘髓內(nèi)釘結(jié)合空心拉力螺釘?shù)龋瑲w納起來主要有兩大類[12]：（1）兩種內(nèi)固定裝置相結(jié)合，優(yōu)點是2處骨折分開處理、固定可靠、相互干擾小、操作簡單等，降低了手術(shù)難度；（2）單一內(nèi)固定裝置治療。優(yōu)點是一次性完成兩處骨折的固定，減少手術(shù)時間及手術(shù)創(chuàng)傷；缺點是手術(shù)操作復(fù)雜，對術(shù)者要求較高。

總之，選擇何種內(nèi)固定方式要對患者實際情況、醫(yī)院現(xiàn)有條件、術(shù)者技術(shù)水平等做出綜合評價與衡量，不能一概而論。

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Control study of long intramedullary nail InterTAN and retrograde intramedullary nail combined with cannulated lag screw fixation for ipsilateral femoral shaft and neck fractures

CAI Guoxiong XIAO Zhiqing ZHONG Qiang
Heyuan Hospital of Traditional Chinese Medicine in Guangdong Province,Heyuan 517000,China

ObjectiveTo investigate the clinical features of long intramedullary nail InterTAN and retrograde intramedullary nail combined with cannulated lag screw fixation in the treatment of ipsilateral femoral shaft and neck fractures,to provide references for clinical application.MethodsTwenty-one cases with ipsilateral femoral shaft and neck fractures were treated by two different internal fixation systems from January 2006 to September 2011.There were 12 cases of long intramedullary nail InterTAN group and 9 cases of retrograde intramedullary nail combined with cannulated lag screw group,among which,one case was missed diagnosed before the operation.ResultsAll of 21 patients were followed up for 11-16 months,(17.3±0.6)months in average.The fracture healing time in long intramedullary nail InterTAN group:which of femoral neck was 13.8 weeks,femoral shaft was 16 weeks,the excellent and good rate by Harris marking scheme was 83.33%.The fracture healing time in retrograde intramedullary nail combined with cannulated lag screw group:which of femoral neck was 14.1 weeks,femoral shaft was 16.2 weeks,the excellent and good rate by Harris marking scheme was 77.78%.ConclusionThe effect of long intramedullary nail InterTAN and retrograde intramedullary nail combined with cannulated lag screw is similar.But intramedullary nail InterTAN has such advantages as easy handle,small incision,less soft tissue injury,lower complications risk,and so on.While retrograde intramedullary nail combined with cannulated lag screw can be used as a simple and practicable substituted method for misdiagnosis.

Femoral neck;Femoral shaft;Fracture;InterTAN;Retrograde intramedullary nail;Cannulated lag screw

R683.42

A

1674-4721（2012）06（c）-0047-03

2012-03-21 本文編輯：林利利）