正確使用數(shù)字減影血管造影機(jī)減少介入手術(shù)中的輻射吸收劑量

于曰俊

介入醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)60年代興起的醫(yī)學(xué)新領(lǐng)域，介入治療是以影像診斷為基礎(chǔ)，在醫(yī)學(xué)影像診斷設(shè)備的引導(dǎo)下，對疾病作出獨(dú)立的診斷和治療，屬微創(chuàng)的腔內(nèi)手術(shù)治療。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)技術(shù)，其實(shí)質(zhì)是傳統(tǒng)X射線血管造影技術(shù)與現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)相結(jié)合的一種新的檢查方法。而X射線透視引導(dǎo)下的介入手術(shù)，其X射線的產(chǎn)生來自DSA機(jī)。在對患者行介入手術(shù)治療的過程中，醫(yī)生需要近距離操作而接近X射線球管，致使在床邊操作的介入工作人員可能受到較高的輻射劑量[1]。因此，正確合理使用DSA機(jī)以及有效采取防護(hù)措施能夠減少介入手術(shù)治療中的吸收劑量。孫建忠等[2]研究顯示，各類介入手術(shù)劑量差別較大，其中最大的是冠脈造影術(shù)，可達(dá)200多倍，其余也都在100倍左右，因此吸收劑量有減少的余地。

國內(nèi)外的研究顯示，影響吸收劑量的因素諸如介入手術(shù)操作人員的熟練程度、手術(shù)的難易程度、手術(shù)的部位、DSA設(shè)備的性能條件、輻射防護(hù)情況等[4-6]。影響吸收劑量的機(jī)器性能條件包括管電壓(kV)、管電流(mA)、照射野大小、曝光次數(shù)及透視時(shí)間等[7]。在其他條件相同的情況下，透視和曝光時(shí)間越長，醫(yī)生和患者的吸收劑量就越大。

1 手術(shù)操作人員的經(jīng)驗(yàn)和熟練程度

操作人員的經(jīng)驗(yàn)和熟練程度都會影響介入醫(yī)生和患者的吸收劑量。同樣的手術(shù)，不同的醫(yī)生所需手術(shù)時(shí)間的長短差別較大，其吸收劑量差別也較大。以支架放置為例，如果手術(shù)定位準(zhǔn)確，支架尺寸選擇適當(dāng)，球囊擴(kuò)張壓力掌握適度，1個(gè)支架放置完成，只需曝光10次以下，整個(gè)過程可能僅需10 min甚至更短時(shí)間。如果過于追求完美，反復(fù)調(diào)整定位，多次擴(kuò)張，往往延長手術(shù)時(shí)間，支架放置完成可能需要數(shù)倍于前者所需時(shí)間，因增加了X射線照射的時(shí)間而導(dǎo)致輻射吸收劑量的增加。

醫(yī)生介入手術(shù)熟練程度與吸收劑量呈負(fù)相關(guān)。熟練的醫(yī)生其手術(shù)完成得越快，吸收劑量相應(yīng)的越小。完成介入手術(shù)數(shù)千例的熟練專家與剛剛能獨(dú)立手術(shù)的醫(yī)生相比，手術(shù)熟練程度及手術(shù)所需時(shí)間差別較大，輻射吸收劑量的差別也較大。1200例各類手術(shù)的透視時(shí)間統(tǒng)計(jì)如下(見表1)。從表1可以看出，熟練醫(yī)生手術(shù)過程中接觸放射線的時(shí)間有時(shí)僅為一般醫(yī)生的一半甚至更少。心臟冠脈造影并放置支架術(shù)和室上速射頻消融術(shù)平均透視時(shí)間較其他手術(shù)所需時(shí)間長，且需要近臺操作，其吸收劑量較其他手術(shù)大為增加。

2 手術(shù)難易程度

由于血管位置的變異、開口異常、血管迂曲及周圍組織壓迫等原因，插管過程經(jīng)常有不順利的情況發(fā)生，有時(shí)由于開口方向變異或血管迂曲，需反復(fù)多次更換數(shù)根導(dǎo)管才能進(jìn)入；有時(shí)甚至嘗試多次無法進(jìn)入。需做超選擇性血管造影術(shù)時(shí)，由于血管迂曲等原因，導(dǎo)管難以進(jìn)入靶血管，需反復(fù)多次調(diào)整才能到位致使增加輻射吸收劑量。

3 手術(shù)中的照射部位

身體的不同部位其體厚和組織密度差別較大，需要的曝光條件也大不相同，X射線量隨mAs的增加而增加。組織密度大，體厚大的組織需要的kV和mAs大，吸收劑量也相應(yīng)增加。腹部及顱腦部位體厚和組織密度相對較大，需要的kV和mAs要高，吸收劑量也較高。肺部大部分為含氣組織,密度較小，所需的kV和mAs相對較小，四肢部位體厚較薄, 所需kV和mAs較小, 介入醫(yī)生和患者的吸收劑量相對較小。

通過對1200例各類介入手術(shù)中平均管電壓(kV)與管電流(mA)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，得出的結(jié)果見表2。

表1 介入手術(shù)中各種情況的平均透視時(shí)間

表2 常規(guī)部位介入操作透視時(shí)的平均管電壓與管電流數(shù)據(jù)

由表2可以看出，心血管造影需要管電壓和管電流較高，由于在心血管介入操作過程中，需要經(jīng)常變換體位，體厚往往較大，因此需要的條件較高。同時(shí)醫(yī)生做造影術(shù)時(shí)需要站在手術(shù)臺旁，而其他介入操作可以采取遙控隔室造影，所需kV和mAs參數(shù)較小。因此，心血管介入操作醫(yī)生吸收劑量較其他介入醫(yī)生要大[8]。

4 機(jī)器設(shè)備性能條件

輻射吸收劑量主要包括kV、mA、照射野大小、曝光次數(shù)、透視時(shí)間等。目前，DSA設(shè)備大都采取自動曝光，kV和mA一般都是自動調(diào)節(jié)，其大小只取決于透視部位和體位。而其他參數(shù)如照射野大小、曝光次數(shù)、透視時(shí)間可人為控制調(diào)節(jié)，因此可通過調(diào)節(jié)其3個(gè)參數(shù)而減少輻射吸收劑量。

4.1 照射野大小

照射野大小與吸收劑量大小密切相關(guān)，介入醫(yī)生操作位的輻射劑量隨照射野面積的減小而大幅下降[9]。在不影響觀察視野的情況下，盡可能縮小光柵，減少照射野的面積，以減少原發(fā)X射線的范圍，有效減少X射線的照射。在降低手術(shù)醫(yī)生的吸收劑量的同時(shí)，減少患者的受照劑量。

4.2 曝光模式

在介入手術(shù)中,常用透視和照相采集2種曝光方式，透視有連續(xù)透視和脈沖透視2種方式。脈沖透視比連續(xù)透視劑量小，在不影響觀察影像的情況下，盡量使用低脈沖率的透視方式，透視貯存能解決問題的則不必再去照相采集[10]。這樣可有效減少介入醫(yī)生和患者的吸收劑量。照相采集盡量選用低幀率的采集模式，冠脈造影可采用15 f/s的幀率，其他部位可選擇7 f/s，以盡可能減少輻射吸收劑量。

4.3 透視時(shí)間

在手術(shù)過程中采用間歇透視，要求用盡量少的透視去完成手術(shù)。表1顯示，在各類手術(shù)中透視時(shí)間差別可達(dá)到2～10倍不等，甚至更多，因此可通過適當(dāng)減少透視時(shí)間來減少吸收劑量。

5 輻射防護(hù)

在介入手術(shù)過程中，介入工作人員要盡可能的采用各種防護(hù)設(shè)施做好防護(hù)，并合理佩戴個(gè)人防護(hù)用品[11]。實(shí)踐證明，防護(hù)設(shè)施和個(gè)人防護(hù)用品的使用，可以大幅度減少介入醫(yī)生的吸收劑量。通過合理平衡以上各影響因素，介入醫(yī)生和患者的吸收劑量明顯減少。

綜上所述，吸收劑量的影響因素很多，在手術(shù)過程中要根據(jù)實(shí)際情況，合理應(yīng)用DSA設(shè)備，正確使用縮光器、減少透視時(shí)間和每秒脈沖率是減少吸收劑量的有效方法[12]。讓機(jī)器發(fā)揮其最大性能，在插管過程中多采用透視貯存和血管路徑圖等方式來指引插管，加快手術(shù)進(jìn)程，縮短透視時(shí)間，都可減少吸收劑量。初學(xué)者要首先熟練掌握DSA機(jī)器的使用方法，提高操作熟練程度[13]，熟悉機(jī)器并熟練掌握導(dǎo)管操作方法后再開始進(jìn)行手術(shù)。

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