傳統(tǒng)康復(fù)方法分期治療肩手綜合征50例

劉路明，包 譯

（云南省第二人民醫(yī)院，云南 昆明 650021）

傳統(tǒng)康復(fù)方法分期治療肩手綜合征50例

劉路明，包 譯

（云南省第二人民醫(yī)院，云南 昆明 650021）

肩手綜合征；傳統(tǒng)康復(fù)；療效

中風(fēng)后肩手綜合征（shoulder－h(huán)and syndrome，SHS）是指在中風(fēng)急性期或恢復(fù)期，病側(cè)上肢出現(xiàn)浮腫、疼痛及肩部疼痛，使肩手的運動功能受限及血管運動性改變的疾病，是中風(fēng)患者常見的癥狀之一。它嚴(yán)重影響了患者的日常生活自理能力和回歸社會。筆者采用隨機(jī)、對照研究方法，從2006年～2011年對100例肩手綜合征患者進(jìn)行了傳統(tǒng)康復(fù)方法的臨床療效觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 一般資料 本研究共觀察納入中風(fēng)肩手綜合征患者100例，全部病例選擇腦卒中恢復(fù)期患者；隨機(jī)分為2組：治療組50例，男34例，女16例；平均年齡（66.25±6.54）歲；平均病程（3.65±1.24）個月；其中腦出血9例，腦梗塞41例；左側(cè)偏癱23例，右側(cè)偏癱為26例，雙側(cè)癱瘓為1例（多次中風(fēng)）。對照組50例，男31例，女19例；平均年齡（65.93±6.02）歲；平均病程（3.45±1.04）個月；其中腦出血12例，腦梗塞38例；左側(cè)偏癱23例，右側(cè)偏癱25例，雙側(cè)癱瘓2例（多次中風(fēng)）。2組患者用藥前年齡、性別、病程、疾病活動等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①患者年齡在18～80歲之間；②西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；③中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥治療肩手綜合征的臨床研究指導(dǎo)原則》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；④全部病例通過CT或者M(jìn)RI確診，符合肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分期標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①全部病例排除外傷骨折脫位以及頸椎病肩周炎所致的肩痛等；②全部病例在腦卒中發(fā)病前沒有肩痛肩關(guān)節(jié)活動受限等癥狀體征；③合并中風(fēng)后各系統(tǒng)靶器官嚴(yán)重病變、精神病、意識不清、腫瘤等疾病的患者；④不能耐受本研究藥物治療的患者。

1.1.4 中止和脫落標(biāo)準(zhǔn) 凡不符合納入的標(biāo)準(zhǔn)，或納入后受試者依從性差；發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥或特殊生理變化等不繼續(xù)接受試驗者，均為脫落病例。

1.2 病例來源 本臨床觀察病例均來自云南省第二人民醫(yī)院2006年1月～2011年12月門診及住院患者，共納入100例。

1.3 隨機(jī)方法 隨機(jī)分組及編號根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，制作隨機(jī)信封，按就診先后順序入組，分為治療組50例、對照組50例。采用開放、隨機(jī)對照觀察方法。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎(chǔ)治療 由康復(fù)師制定標(biāo)準(zhǔn)訓(xùn)練療程及方案：包括主動運動、被動運動、物理因子治療等。

1.4.1.1 良肢位擺設(shè) 健側(cè)臥位：枕頭不宜過高，在患側(cè)上肢下墊枕頭，枕頭高約12 cm，使患側(cè)肩部屈90度，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)稍背伸；患側(cè)臥位：患側(cè)上肢前屈90度，肩部向前，肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)自然伸直，掌心向上；仰臥位：在患側(cè)肩部及肩胛骨下放一枕頭，高度略低與頭部枕頭，防止肩胛骨后縮，前臂旋后，掌心向上，手指自然伸展開。

1.4.1.2 被動運動 當(dāng)患者上肢肌力在3級以下或者認(rèn)知功能障礙者，以被動活動為主，肩被動外展前屈后伸、旋前旋后，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋轉(zhuǎn)，腕關(guān)節(jié)手小關(guān)節(jié)的被動活動，以先大關(guān)節(jié)后小關(guān)節(jié)，先小幅度后大幅度，多做抗痙攣模式的被動活動。同時可配合物理因子治療如肌電生物反饋，生物電刺激等。

1.4.1.3 助力運動 當(dāng)患者肌力在3級左右時，可由健側(cè)肢體協(xié)助或通過棍棒滑輪等對患肩的主動運動施加輔助力量，主要對患肩還不能充分完成主動運動的患者，其活動方向和范圍與被動運動相同。

1.4.1.4 主動運動 當(dāng)患者的肌力達(dá)到3級以上，認(rèn)知功能基本恢復(fù)，則應(yīng)以主動運動為主，并逐漸進(jìn)展到抗阻運動。主要包括等長等張練習(xí)。主動運動仍以肩的前屈外展上舉后伸為主，同時兼顧肩關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)，用力時以引起緊張感或輕度疼痛為度，每次動作重復(fù)20次，每天練習(xí)2～4次，依次進(jìn)行各方向運動，活動度和活動量以次日不出現(xiàn)疼痛、腫脹加重為限。

1.4.2 治療組 傳統(tǒng)康復(fù)治療加基礎(chǔ)治療。

1.4.2.1 初期 當(dāng)中風(fēng)患者生命征象趨于平穩(wěn)，腦梗死患者一般在48 h以后，腦出血患者1周后，即可開始治療。以肩關(guān)節(jié)的推拿手法治療為主要手段。首先，以掌揉法，三指揉法對肩關(guān)節(jié)放松3～5 min，年老體弱者給一指禪或摩法放松肩關(guān)節(jié)3～5 min；然后，術(shù)者一手按住肩峰，另一手托住肘關(guān)節(jié)，在適當(dāng)加壓對擠前提下，以搖法活動肩關(guān)節(jié)，范圍不宜過大，控制在外展60度，前屈50度，后伸15度以內(nèi)，順時針反時針各3～5次；再以揉法，摩法放松，根據(jù)病情也可適當(dāng)予以中藥熱敷等。中藥熱敷方：生黃芪30 g，桃仁12 g，紅花12 g，丹參15 g，細(xì)辛5 g，大黃12 g，赤芍30 g，路路通15 g，伸筋草30 g，透骨草30 g，香附9 g，姜黃15 g，懷牛膝30 g，延胡索15 g。1.4.2.2 中期 中風(fēng)1個月后，此時治療以中醫(yī)外治法為主，先與中藥熱敷治療肩部約10～15 min；然后以掌根揉法、法放松肩關(guān)節(jié)10 min；再以肩關(guān)節(jié)牽伸法，扳法活動肩關(guān)節(jié)（肩關(guān)節(jié)半脫位或肌肉萎縮明顯者禁用）；最后以法、抖法放松，熱敷15 min結(jié)束治療。中期治療每天2次，每次20～40 min，以肩關(guān)節(jié)治療腫脹未明顯加重，次日肩關(guān)節(jié)無自發(fā)疼痛為度。

1.4.2.3 后期 指中風(fēng)后遺癥患者，病程超過半年以上，此時期患者肩關(guān)節(jié)以肩痹證、痿證、虛證為主，出現(xiàn)明顯的肩關(guān)節(jié)活動受限，肌肉萎縮，甚至關(guān)節(jié)攣縮僵硬。治療上宜補(bǔ)虛扶正，兼緩解疼痛，減輕關(guān)節(jié)粘連，可以中藥熱敷，并施與按摩推拿。

1.4.3 對照組 標(biāo)準(zhǔn)訓(xùn)練療程及方案的基礎(chǔ)治療，2組均每天治療1次，共治療8周后統(tǒng)計療效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS18.0軟件包作統(tǒng)計分析，計量資料采用（±s）進(jìn)行統(tǒng)計描述，治療前后的變化采用配對樣本t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) ①以疼痛視覺模擬評分（VAS）法；②上肢綜合性運動功能評定以改良Fugl－Meyer法［3］；③肩關(guān)節(jié)功能評分（Constant評分）［4］；

2.2 治療結(jié)果 治療前后療效評分變化情況，見表1。

表1 治療前后VAS、Fugl－Meyer和Constant評分比較

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，2組治療后在疼痛視覺模擬評分、上肢綜合性運動功能評分、肩關(guān)節(jié)功能評分上均改善明顯，各組內(nèi)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2組治療前后3種指數(shù)評分值變化的比較，治療組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

中風(fēng)后肩手綜合征的確切機(jī)理目前尚不清楚，其原因可能由肩關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣或反射性交感神經(jīng)功能障礙引起所致［5］。目前，中風(fēng)后肩手綜合征的治療，尚未有特異性的治療方法，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用交感神經(jīng)阻滯及切除術(shù)、封閉治療，西藥藥物治療及各種物理治療。而傳統(tǒng)康復(fù)方法尤其是推拿、中藥熱敷外治療法在治療中風(fēng)后肩手綜合征具有自身的特色和優(yōu)勢。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體是不可分割的統(tǒng)一整體，臟腑與體表有著密不可分的聯(lián)系，體表有病變可影響臟腑，而內(nèi)臟病變也可在體表相關(guān)部位有所表現(xiàn)，外治療法既可治療身體外部病變，直接就近祛邪，又可通過體表吸收藥物，而達(dá)內(nèi)病外治，有效調(diào)整體內(nèi)的臟腑功能。吳師機(jī)《理瀹駢文》［6］：“外治之理即內(nèi)治之理；外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者，法耳”?！巴庵闻c內(nèi)治并行，而能補(bǔ)內(nèi)治之不及”，“切于肌膚，徹于肉里，攝于吸氣，融于滲液，并能隨其用藥，祛邪，拔毒氣以外出，抑邪氣以內(nèi)消；扶正、通營衛(wèi)，調(diào)升降，理陰陽，安五臟；能挫折五郁之氣，而資化源”。即是說外治和內(nèi)治用藥機(jī)制相同，只是給藥途徑不同而已，均能調(diào)節(jié)陰陽，調(diào)整臟腑功能。因此，中藥外治法是中醫(yī)治療學(xué)的重要組成部分。本病從整體辨證屬中風(fēng)病范疇。而從局部辨證可歸于“痹證”范疇。其主要表現(xiàn)為：患側(cè)肢體腫脹、萎軟或拘攣、疼痛、皮膚發(fā)涼、活動不利。本病的發(fā)生，乃由一側(cè)陽氣虧虛，推動無力而致血行無力，血行澀滯則成瘀，津液外溢而致腫；陽氣失于溫煦，則患側(cè)肢體發(fā)涼，甚則麻木；氣血運行不暢，精微不行，榮氣不達(dá)，故肢體萎軟或拘攣；經(jīng)脈不通，不通則痛，故患側(cè)肢體疼痛不適；其根本在于一側(cè)陽氣虧虛，致經(jīng)脈不暢，絡(luò)脈不通，血停成瘀，津溢致腫，水瘀互結(jié)而為病。治療應(yīng)以行氣活血，溫經(jīng)通絡(luò)為治則。根據(jù)中醫(yī)辨證施治和治未病的治療思維，考慮到不同中風(fēng)階段，患者肩手綜合征的證候和治則不同，故對診療患者進(jìn)行分期康復(fù)治療。采用推拿手法以行氣活血，使氣血流暢，經(jīng)絡(luò)疏通則瘀血消散，壅塞凝滯得以清除。從局部上講推拿能改善患者肩部肌肉韌帶的血液循環(huán)，解除肌肉痙攣，防止關(guān)節(jié)粘連，增加關(guān)節(jié)的活動范圍，平衡肌力，預(yù)防畸形；中藥熱敷外治達(dá)到舒筋通絡(luò)、利水消腫、活血止痛等功效。從研究結(jié)果可以看出，傳統(tǒng)康復(fù)方法對改善患者疼痛癥狀和日常生活能力效果顯著。在肩關(guān)節(jié)功能評分方面，雖然部分患者肩關(guān)節(jié)功能評分尚不能恢復(fù)到正常值，但已比治療前明顯改善，說明傳統(tǒng)康復(fù)方法分期治療肩手綜合征的臨床療效是確切的，能夠有效地緩解疼痛，提高上肢的運動功能，恢復(fù)患病肢體功能和活動能力，提高生存質(zhì)量，幫助患者盡早康復(fù)。

［1］中華醫(yī)學(xué)會全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議 .各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379～380.

［2］繆鴻石，朱鏞連 .腦卒中的康復(fù)評定和治療［M］.北京：華夏出版社，1996：149.

［3］朱鏞連 .神經(jīng)康復(fù)學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2000：543～544.

［4］Constant CR，Murley AH.A clinical method of functional assessment of the shoulder［J］.Clin Orthop，1987，（214）：160～164.

［5］南登昆，繆鴻石 .康復(fù)醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1993：119.

［6］吳尚先，理渝駢文［M］.2版 .北京：中國中醫(yī)藥出版社，1995：8～11.

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