鎖定加壓鋼板內固定治療肱骨近端骨折

宋坤穎 劉浩 趙樂

鎖定加壓鋼板內固定治療肱骨近端骨折

宋坤穎①劉浩①趙樂①

目的：探討肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的療效。方法：回顧性分析2007年3月-2011年3月應用解剖鎖定鋼板內固定治療36例肱骨近端骨折患者的資料。結果：36例患者術后隨訪8~28個月，平均18個月，骨折均獲愈合。愈合時間為12~20周，平均14.6周。根據(jù)Neer功能評定標準：優(yōu)18例，良15例，可3例，優(yōu)良率91.67%。結論：鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折，手術內固定牢靠，并發(fā)癥少，骨折愈合率高，有利于早期功能鍛煉。

肱骨近端骨折； 骨折內固定術； 鎖定接骨板； 并發(fā)癥

肱骨近端骨折比較常見，年輕人多見于高能量損傷，而50歲以上老年人隨著年齡增長，發(fā)病率升高，粉碎或嚴重移位的骨折行閉合復位較困難，無法維持滿意復位需手術治療者，采取鎖定鋼板固定提高了療效，尤其是復雜及老年骨質疏松的肱骨近端骨折，內固定效果較理想[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，男23例，女13例，年齡19~78歲，平均56.5歲。致傷原因：車禍14例，摔傷18例，砸傷3例，機器擠壓傷1例。術前均行肩關節(jié)正側位片和腋位X線片。21例行CT核查，5例行CT三維重建。5例合并有糖尿病原發(fā)高血壓等內科病，1例合并有小兒麻痹。按Neer分類：二部分骨折11例，三部分骨折16例，四部分骨折9例。14例因骨缺損，術中以自體髂骨松質或人工骨植骨，35例為新鮮骨折，1例為陳舊性骨折。受傷至手術時間為1~28 d，平均5.6 d。

1.2 手術方法 患者取仰臥位，患肩墊高，在全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，采用肩關節(jié)前內側孤行切口，沿三角肌胸大肌間溝入路，注意保護頭靜脈，逐層分開，顯露肱骨頭及骨折塊，同時探查肩神經(jīng)及肩袖有無損傷，盡量不切開關節(jié)囊，少剝離骨折塊骨膜，清除骨折端血腫及軟組織，以肱二頭肌腱及結節(jié)間溝為標志，將骨折塊間接復位，克氏針臨時固定，將解剖鎖定板置于結節(jié)間溝后約10 mm，肱骨大結節(jié)下5 mm處，用定位針及遠端半皮質鎖釘固定一枚。C型臂X線機透視骨折復位及鎖定板位置滿意后，骨折近端采用4~5枚鎖定螺釘，若小結節(jié)部位骨塊無法用鋼板螺釘固定，可用一枚普通松質骨螺釘固定或用可吸收線縫合固定于鎖定板孔上。C型臂X線機透視下鋼板及螺釘位置良好，且活動肩關節(jié)確認固定牢靠無阻擋，存在骨缺損者采用自體髂骨或人工植骨，沖洗創(chuàng)口，出血點行電凝止血，置于負壓引流管一根，逐層縫合切口。

1.3 術后處理 術后常規(guī)用藥3 d，術后患肢懸吊保護7~15 d，功能鍛煉時間及方法根據(jù)患者的骨折類型，固定牢固程度及患者骨質、身體情況決定，1周后進行肩關節(jié)被動鐘擺樣功能鍛煉，2周后進行肩關節(jié)被動內收外旋功能鍛煉，術后3周開始逐漸增加患肢被動內收外旋功能鍛煉，定期復查X線片。術后8周X線片證實骨痂出現(xiàn)，開始全范圍肩關節(jié)主動康復鍛煉。

2 結果

本組患者解剖復位17例，基本解剖復位19例，患者術后獲8~28個月隨診，平均18個月，均獲骨性愈合，愈合時間為12~20周，平均14.6周。根據(jù)Neer肩關節(jié)功能評分標準：優(yōu)18例，良15例，可3例，優(yōu)良率91.67%。

3 討論

對于移位明顯的肱骨近端骨折，尤其是粉碎性骨折，保守治療常導致畸形愈合，嚴重影響肩關節(jié)功能，目前已很少應用。由于患者多數(shù)為老年人，肱骨頭的螺釘把持力差，內固定穩(wěn)定性差，骨折愈合慢，很容易出現(xiàn)內固定松動、移位和失敗，因此至今仍被認為是難治性骨折之一。與其他內固定方法相比，肱骨近端解剖鎖定接骨板可以對肱骨近端骨折牢固固定，為早期功能鍛煉提供了有利條件，提高了肱骨近端骨折、尤其是老年骨質疏松肱骨近端骨折患者的內固定效果。因此許多學者認為，鎖定接骨板是目前內固定治療肱骨近端骨折，特別是骨質疏松骨折患者的最佳首選。本組隨訪結果表明，肩關節(jié)功能優(yōu)良率達91.67%。結合有關文獻，筆者認為，提高療效、減少并發(fā)癥的內固定措施有以下幾點經(jīng)驗：采用胸大肌三角肌間溝人路時，采用Browne-Deltoid拉鉤提高顯露效果，為了良好暴露也可以適當切斷少許三角肌的鎖骨頭，復位時用小骨膜剝離器或小型拉鉤于肱骨頭與肱骨干的骨折間隙撬撥并配合上肢的牽引旋轉進行復位，如果內側皮質缺損較多可取髂骨骨質植骨以保持肱骨頸不發(fā)生明顯短縮。大結節(jié)復位最后進行，于大結節(jié)的上方、肩袖止點處采用可吸收線縫合加固。肱骨近端骨折一般是因骨質疏松且高能量損傷，骨折往往較復雜粉碎，骨質不能提供足夠的螺釘把持力，使得普通接骨板無法產生足夠的對抗應力，使用普通接骨板時，固定和穩(wěn)定性依賴鋼板與骨骼之間的摩擦力，為了與骨骼之間達到完好的匹配，需對鋼板進行預彎，對于粉碎性骨折只有進行廣泛的軟組織剝離才能達到解剖復位，但會嚴重破壞骨折端的血供，增加骨折不愈合率和肱骨頭壞死發(fā)生率。采用解剖型設計，能與肱骨近端解剖形態(tài)很好匹配，無需預彎和廣泛剝離軟組織，由于其螺釘尾部可與鋼板鎖定，從而提供了穩(wěn)定性，能有效防止肱骨近端骨折術后出現(xiàn)肱骨頭內翻情況發(fā)生率，而且其固定的穩(wěn)定性不再完全依賴于鋼板與骨骼之間的摩擦力，與骨骼之間存在一定的間隙，可以很好地保護骨質血供，為骨折愈合創(chuàng)造了有利條件。鎖定釘數(shù)量應結合患者的骨折類型和骨質疏松程度，一般肱骨頭內安放4~5枚鎖定螺釘。骨折復雜、骨質疏松嚴重者適當增加鎖釘數(shù)量，同時肱骨頭內鎖釘盡量分散[2]，肱骨近端骨折由于骨質疏松等因素，復位后常留有明顯的骨缺損，這也是導致骨折不愈合、肱骨頭壞死塌陷、內固定松動的原因，正確處理骨缺損是減少這些并發(fā)癥的關鍵。關于植骨方法尚未有統(tǒng)一標準，有學者認為大塊植骨可以更好地發(fā)揮支撐作用[3]。筆者認為，將骨折復位并固定后，肱骨頸及肱骨頭內部缺損較多，而皮質缺損通常較少，難以安放大塊骨塊，需要將骨塊做成顆粒狀，反復填塞壓緊，增加植骨量，改善局部穩(wěn)定性，促進骨愈合，但應注意在骨折周邊區(qū)域植骨顆粒不要太小，以免術后脫落進入關節(jié)。如果骨缺損較大，也可以在骨折復位前將較大骨塊置于缺損區(qū)，然后再行復位并固定骨折，目前最佳植骨材料仍為自體骼骨，如植骨量較大，可以將自體骼骨與人工混合使用[4]。總之，解剖鎖定接骨板內固定治療肱骨近端骨折方法可靠。操作時保護肱骨頭血供，肱骨頸內下方良好復位，保證了肱骨頸內側牢固固定與支撐，有骨缺損時大量填塞植骨，可以提高手術療效，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 張德光，劉福金，劉愛華.肱骨近端骨折鎖定加壓接骨內固定治療肱骨近端骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2006，22(11):836-838.

[2] 朱以明，魯誼，姜春巖.鎖定型髓內針和鎖定型鋼板治療肱骨近端骨折的對比研究[J].中華創(chuàng)傷雜志，2008，24(10)：794-798.

[3] 顏曉峰，曾參軍，劉宇林.肱骨近端復雜骨折的手術治療探討[J].實用預防醫(yī)學，2007，14(2):523-524.

[4] 余楓.鎖定接骨板(LPHP)治療肱骨近端骨折[J].當代醫(yī)學，2007，14(11):90-92.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.24.087

①河南省漯河市臨潁縣中醫(yī)院 河南 臨潁 462600

宋坤穎

2012-06-28) (本文編輯：李靜)