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    椎板開窗減壓術(shù)治療退行性腰椎管狹窄近期療效研究

    2012-01-29 12:55:35張秀君
    中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新 2012年24期
    關(guān)鍵詞:跛行棘突椎板

    張秀君

    椎板開窗減壓術(shù)治療退行性腰椎管狹窄近期療效研究

    張秀君①

    目的:探討椎板開窗減壓術(shù)對退行性腰椎管狹窄的療效。方法:對筆者所在科收治的56例行椎板開窗減壓術(shù)的退行性腰椎管狹窄患者進(jìn)行觀察,并隨機(jī)抽取筆者所在科同期行椎板切除減壓術(shù)的53例進(jìn)行對照。結(jié)果:兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥、住院時(shí)間等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪6~18個(gè)月,開窗組優(yōu)良率87.5%,切除組優(yōu)良率71.7%,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:開窗減壓術(shù)最大限度的保留腰椎后部結(jié)構(gòu),對維持腰椎的形態(tài)和穩(wěn)定性具有重要作用,是治療退行性腰椎管狹窄的有效術(shù)式,近期療效滿意,值得推廣。

    椎板開窗減壓; 椎板切除減壓; 退行性腰椎管狹窄; 近期療效

    腰椎管狹窄是脊柱發(fā)生退行性變的主要表現(xiàn),也是引起患者腰痛、行走能力下降的主要原因。目前,各種不良因素導(dǎo)致腰椎管狹窄的幾率不斷上升,據(jù)統(tǒng)計(jì),其發(fā)生率為16.7%~23.1%[1]。由于常累及多節(jié)段,再加上腰椎的不穩(wěn)定因素,在采取多節(jié)段開窗減壓或椎板切除術(shù)時(shí)使椎體后方結(jié)構(gòu)破壞較多,不穩(wěn)定因素增加,從而影響了手術(shù)效果。因此,對手術(shù)方式的研究向既能最大限度解除神經(jīng)根壓迫、減輕患者痛苦,又能保持脊柱的穩(wěn)定性、減少對脊柱結(jié)構(gòu)破壞的方向發(fā)展[2]。筆者所在科自2008年2月-2011年6月對收治的56例退行性腰椎管狹窄患者采用椎板開窗減壓術(shù)治療,取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 收集筆者所在科自2008年2月-2011年6月收治的退行性腰椎管狹窄患者109例,男73例,女36例,年齡38~77歲,平均(59.2±3.3)歲。病程7個(gè)月~19年,平均(5.2±1.3)年,患者均有腰痛伴下肢麻木脹痛癥狀,其中單側(cè)下肢痛97例,雙側(cè)下肢痛12例,71例伴有不同程度的間歇性跛行,跛行間距50~700 m,平均(312±25)m?;颊呔蠿線、CT、MRI檢查確診,排除單純腰椎間盤突出、單純腰痛、腰椎或骨盆腫瘤等疾病。L4~5間隙55例,L5~S1間隙31例,兩個(gè)節(jié)段同時(shí)發(fā)病23例,合并神經(jīng)根管狹窄56例,直腿抬高試驗(yàn)(+)59例,棘突旁壓痛伴放射或椎旁叩擊征(+)42例,腱反射減弱或消失14例。CT顯示:椎間盤突出,椎板增厚、黃韌帶肥厚。MRI顯示:椎間隙有縮窄、串珠樣改變。隨機(jī)將患者分為兩組,椎板開窗減壓術(shù)治療(開窗組)56例,椎板切除減壓術(shù)治療(切除組)53例,兩組年齡、性別、癥狀、病變節(jié)段分布等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前均進(jìn)行檢查確定狹窄部位和程度。開窗組采用硬膜外麻醉,俯臥位,腹部懸空,顯露腰椎后正中,以病變間隙為中心做一長約4~6 cm的切口,依次切開皮膚至筋膜,自棘突和椎板上剝離骶棘肌,顯露兩側(cè)椎板,椎板拉鉤牽開傷口,核實(shí)定位開窗間隙。用棘突剪沿棘突基底部咬斷,保留棘突、棘間棘上韌帶及腰背筋膜的連續(xù)性,剝離器剝離黃韌帶在上位椎板下的附著點(diǎn),咬除上位椎板直至暴露黃韌帶上緣,用骨鑿鑿除上位椎的部分下關(guān)節(jié)突,暴露下位椎上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣,并于黃韌帶外咬除其內(nèi)緣,切除黃韌帶,咬除上下椎板和棘突基底部的內(nèi)板,使其形成直徑為2~3 cm的骨窗,開窗后根據(jù)狹窄范圍擴(kuò)大、分離神經(jīng)根和椎管,然后去除突出髓核及椎體后緣增生的骨贅,減壓神經(jīng)根管,使其有約0.5~1.0 cm的活動范圍,減壓時(shí)要注意避免咬除整個(gè)關(guān)節(jié)突,對伴有腰椎不穩(wěn)的患者可行內(nèi)固定加椎間植骨。減壓后觀察神經(jīng)根活動度,椎管靜脈叢有無活動出血,然后逐層縫合,完成手術(shù)。

    椎板切除減壓術(shù):患者硬膜外麻醉下俯臥位顯露腰椎后正中,剝離兩側(cè)骶棘肌,顯露一側(cè)椎板,根據(jù)狹窄節(jié)段將病變節(jié)段的棘突、椎板及大部分小關(guān)節(jié)切除,不切斷棘間和棘上韌帶,然后對神經(jīng)根進(jìn)行減壓,對合并椎間盤突出者一并切除椎間盤或鑿除鈣化的骨贅,直至切除的組織緣與硬膜囊關(guān)系正常,如狹窄節(jié)段長時(shí),可保留部分椎板,避免棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)下沉壓迫硬膜囊。

    1.3 術(shù)后處理 術(shù)后臥床休息,抗生素3~5 d。根據(jù)情況鼓勵(lì)患者進(jìn)行床上功能鍛煉,1~1.5個(gè)月帶腰圍保護(hù)下地活動,2個(gè)月后去除并加強(qiáng)腰背等肌群功能鍛煉,前3個(gè)月內(nèi)避免長時(shí)間彎腰及扭腰,3~6個(gè)月后逐步恢復(fù)體力活動,術(shù)后隨訪6~18個(gè)月。

    1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪6~18個(gè)月,按Macnab分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定:術(shù)后間歇性跛行消失,下肢肌力正常,不影響正常工作和生活為優(yōu);術(shù)后間歇性跛行消失或明顯好轉(zhuǎn),但勞累后可有輕度腰腿痛,不影響正常工作和生活為良;術(shù)后間歇性跛行改善,仍有腰腿痛,下肢肌力未恢復(fù)正常,但較術(shù)前減輕為可;術(shù)后臨床癥狀無改善為差。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理,計(jì)量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn),P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 術(shù)后療效 患者均完成手術(shù),開窗組與切除組手術(shù)時(shí)間分別為(96.8±10.2)min、(104.5±9.7)min,出血量分別為(137.6±13.1)ml、(141.4±16.2)ml,住院時(shí)間分別為(8.4±0.7)d、(8.9±1.0)d,兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪6~18個(gè)月,按Macnab分級標(biāo)準(zhǔn)[3],開窗組優(yōu)31例,良18例,可7例,差0例,優(yōu)良率為87.5%,切除組優(yōu)22例,良16例,可13例,差2例,優(yōu)良率為71.7%。開窗組明顯優(yōu)于切除組(P<0.05)。開窗組間歇性跛行消失39例(82.9%),切除組間歇性跛行消失31例(70.5%),比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CT、MRI檢查顯示原有節(jié)段的狹窄椎管擴(kuò)容滿意。

    2.2 并發(fā)癥及不良反應(yīng) 術(shù)后發(fā)生神經(jīng)損傷1例,下肢麻木疼痛3例,經(jīng)對癥治療后緩解,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

    3 討論

    腰椎管狹窄癥是骨科臨床上常見病、多發(fā)病,也是中老年骨退行性變的主要表現(xiàn)之一。隨著年齡的增長,椎間盤髓核組織脫水變性[4],使椎間盤厚度變薄,椎間隙變窄,再加上老年人骨質(zhì)或纖維組織增生、肥厚,脊柱失去原有的結(jié)構(gòu)和形態(tài),椎管內(nèi)有效容積減少,椎體間活動度變大,使患者椎管側(cè)隱窩及神經(jīng)根管發(fā)生程度不等的狹窄,從而壓迫神經(jīng)根導(dǎo)致腰痛、肢體麻木、跛行癥狀的發(fā)生。目前,減壓術(shù)已被廣泛認(rèn)可,國內(nèi)許多學(xué)者也報(bào)道了減壓術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥的可行性[5],可有效增加椎管腔內(nèi)的容量,達(dá)到對神經(jīng)組織減壓的目的。

    開窗減壓術(shù)可在清除引起狹窄因素的同時(shí)最大限度保留腰椎后部結(jié)構(gòu),減少對腰椎穩(wěn)定性的破壞,也有效避免了椎板切除術(shù)后形成瘢痕和萎縮的椎旁肌肉神經(jīng)對硬膜和神經(jīng)根的刺激[6],有效防止了腰椎的不穩(wěn)和滑脫,而且開窗減壓術(shù)中用棘突剪咬斷棘突基底部,保留棘突、棘間棘上韌帶及腰背筋膜的連續(xù)性,從而有效防止了腰椎過度屈曲,保留了腰椎后部張力帶結(jié)構(gòu),對維持腰椎的形態(tài)和穩(wěn)定性具有重要作用;術(shù)中將突出髓核及椎體后緣增生的骨贅切除,顯著增大狹窄的椎管容積和神經(jīng)管的活動范圍。本組資料結(jié)果顯示,開窗組在術(shù)后隨訪中優(yōu)良率明顯優(yōu)于切除組(P<0.05),間歇性跛行癥狀消失例數(shù)也優(yōu)于切除組(P<0.05),提高了患者的生存質(zhì)量,近期療效滿意。手術(shù)時(shí)要嚴(yán)格掌握椎板開窗減壓的適應(yīng)證和時(shí)間,確定開窗的范圍,以保持脊柱的穩(wěn)定性,手術(shù)時(shí)避免用力拉扯韌帶和組織,保留棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)[7],以免使脊柱產(chǎn)生后凸畸形。總之,椎板開窗減壓是治療退行性腰椎管狹窄的有效術(shù)式,近期療效滿意,值得推廣。

    [1] 劉彥杰.腰椎后路全椎板切除減壓椎體間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療退行性腰椎管狹窄癥臨床療效觀察[J].山東中醫(yī)藥大學(xué),2010,30(1):1-5.

    [2] 陳學(xué)明,漆建鑫,羅平,等.半椎板切除全椎管減壓治療退行性腰椎管狹窄癥的效果觀察[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2011,11(15):136-137.

    [3] Matsumoto M,Hasecawa T,Ito M,et al.Incidence of complications associated with spinal endoscopic surgery:nation wide survey in 2007 by the Committee on Spinal Endoscopic Surgical Skill Qualification of Japanese Orthopaedic Association[J].J Orthop Sci,2010,15(1):92.

    [4] 李華,曹貞國,魏東.椎板減壓術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥60例中遠(yuǎn)期療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2011,23(22):329-330.

    [5] 黎應(yīng)森,黃炯鋒,王澤錦.退行性腰椎管狹窄癥手術(shù)方式及選擇探討[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2012,5(1):67-68.

    [6] 許文.椎板開窗減壓治療腰椎管狹窄癥的臨床療效觀察[J].中外健康文摘,2011,8(27):229.

    [7] 張立軍.椎板開窗減壓治療腰椎間盤突出癥68例體會[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(16):322.

    10.3969/j.issn.1674-4985.2012.24.063

    ①山東省恒臺縣骨傷醫(yī)院 山東 恒臺 256400

    張秀君

    2012-06-18) (本文編輯:李靜)

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