結腸癌并發(fā)急性腸梗阻手術治療65例分析①

李東輝

(遼陽市第三人民醫(yī)院 遼陽 111000)

我國結腸癌發(fā)病率逐年增高,并且為消化道常見惡性腫瘤之一,由于起病隱匿,病程較長,易被忽視,并發(fā)急性腸梗阻者較多見,是外科較嚴重的急腹癥,常需急診手術治療,選擇手術方式很重要,直接關系到患者的預后。我院2001年12月至2010年7月收治結腸癌合并急性腸梗阻患者共65例,根據(jù)病情采取不同術式進行手術治療,現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者65例,其中男性42例,女性23例,年齡45～90歲,平均63.4歲,本組病例均有不同程度腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止排氣排便等完全或不完全腸梗阻表現(xiàn),既往均有不同程度的排便習慣及性狀改變史、貧血史、消瘦史,入院后行腹部立位片檢查可見腸管擴張及氣液平影多見。術前通過結腸鏡并取病理確診36例,通過手術確診29例,腫瘤位于右半結腸22例,橫結腸6例(1例伴有巨結腸),左半結腸32例,乙狀結腸癌5例。臨床病理分型按Dukes分期,B期32例,C期31例,D期2例。術后病理類型:高分化腺癌26例,低分化腺癌25例,黏液癌9例,未分化癌5例。

1.2 治療方法

患者術前均行6～72h系統(tǒng)非手術觀察治療,包括胃腸減壓,灌腸,糾正水、電解質及酸堿平衡失調,抗感染,營養(yǎng)支持,抑制胃腸分泌等,如合并內科疾病予以治療糾正并完善術前輔助檢查,盡量明確診斷,行結腸鏡檢查并取病理,系統(tǒng)非手術觀察治療期間如腸梗阻不緩解或進行性加重或出現(xiàn)全身情況惡化者如出現(xiàn)腹膜炎,感染中毒性休克,腹脹加重,腹痛變?yōu)槌掷m(xù)性等癥狀,應立即急診行剖腹探查手術治療。本研究中右半結腸癌性腸梗阻16例行右半結腸切除I期吻合;5例行I期切除,近端腸造口,Ⅱ期閉瘺;1例患者因腫瘤無法切除,行近端單純腸造口術,左半結腸癌性腸梗阻中3例行左半結腸切除I期吻合;27例行左半結腸切除,近端造口遠端關閉(hartmann’s術);2例患者因腫瘤無法切除,行近端單純腸造口術。橫結腸癌5例行橫結腸切除,升結腸降結腸I期吻合,1例行全結腸切除,回腸直腸I期吻合。乙狀結腸癌1例行I期切除,近端腸造口,Ⅱ期閉瘺,所有Ⅱ期閉瘺的患者均在術后3～6個月關閉瘺口,4例因腫瘤復發(fā)放棄Ⅱ期閉瘺手術。

2 結果

65例患者全部痊愈出院,平均住院15d,圍手術期無死亡病例。3例發(fā)生吻合口漏,經充分引流,雙套管局部持續(xù)灌洗,腸內外營養(yǎng)支持,輸注人血白蛋白,抗感染等治療后愈合,12例出現(xiàn)切口感染,經對癥換藥后愈合,1例切口裂開,重新入手術室縫合,加用減張縫合,后逐漸愈合,1例長期應用腸外營養(yǎng)。

3 討論

結腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤之一[1],急性腸梗阻是結腸癌的常見并發(fā)癥,也是其晚期表現(xiàn)。結腸癌合并急性腸梗阻,由于回盲瓣存在,回盲瓣關閉形成閉袢性梗阻,致腸管高度膨脹,擴張易導致腸壁血供障礙,引起腸壁缺血壞死、甚至穿孔[2]。并且梗阻后腸壁的通透性增加,致腸道內的細菌和毒素可以穿透腸壁引起腹腔內感染,引起感染中毒性休克。因此,如診斷為完全性腸梗阻,即應早期進行手術探查。通常結腸癌合并急性腸梗阻,應該及早診斷及時手術治療,去除病因,切除腫瘤,解除梗阻,以達到最佳治療效果,減少患者的痛苦。同時醫(yī)師的技術水平及果斷性對愈后也起到很大作用,低位梗阻較易診斷,手術前要做好充分的術前準備,充分的術前準備是I期吻合成功的關鍵,還要根據(jù)術中情況決定采用何種術式,右半結腸癌性腸梗阻行右半結腸切除I期吻合已被普遍接受,左半結腸癌性腸梗阻目前國內手術方式較多,主要包括腫瘤I期切除吻合加或不加近端腸造口術、左半結腸切除,近端造口遠端關閉術(hartmann’s術),結腸造口加Ⅱ期腫瘤切除術以及單純結腸造口術,結腸癌梗阻急診手術由于特定的解剖及病理因素,I期吻合手術,吻合口瘺及病死率高,吻合口瘺死亡率可達25%～45%[3]。一直以來存在爭議,多數(shù)學者主張分期手術治療,但隨著圍手術期處理的不斷完善和術中腸道準備的應用,吻合口瘺及病死率的發(fā)生率逐漸下降,手術中切除腫瘤后均行腸減壓,如I期吻合用大量生理鹽水和甲硝唑灌洗腸腔,術中腸道準備,有效的機械灌洗減壓使I期切除吻合變成合理安全的手術方式,我院左半結腸切除手術I期期吻合3例均恢復良好出院,但29例仍行左半結腸切除,近端造口遠端關閉術(hartmann’s術),按傳統(tǒng)方式手術,保證手術安全,但從長遠看I期吻合對患者的生存時間、生存質量明顯優(yōu)于Ⅱ期吻合,術中腸道準備是非常重要的,并且手術要做到上要空、口要正、下要通、吻合口要無張力、血運好,無菌操作也很重要,要盡可能不污染腹腔,關腹前反復沖洗腹腔至澄清,常規(guī)放置引流管。同時加強圍手術期處理,積極處理各種并發(fā)癥,并給予抗感染,營養(yǎng)支持,對癥等一系列治療,注意每一個細節(jié),方能降低手術風險。

[1] 吳在德,吳肇漢.外科學[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:487.

[2] 吳階平,裘法祖,吳蔚然,等.黃家駟外科學[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1140.

[3] 周哲,劉放,王輝.梗阻性左半結腸癌術中結腸灌洗I期吻合術68例體會[J].遼寧醫(yī)學雜志,2006,20(1):24～25.