先天性腎病綜合征（彌漫性系膜硬化）病例報(bào)告1例

孫玉紅

廣東省潮州市婦幼保健院，廣東潮州 521000

先天性腎病綜合征是原發(fā)性腎病綜合征的一種少見類型，多為隱性遺傳性疾病。在我國(guó)報(bào)道較少，為提高對(duì)該病的臨床及病理認(rèn)識(shí),現(xiàn)將我院2010年收治1例報(bào)道如下：

1 病例資料

患兒女，年齡6個(gè)月1周，因“眼瞼水腫10 余天，加重伴尿少5 d”于2010年4月27日入我院住院治療?；純?月12日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)眼瞼水腫，22日出現(xiàn)顏面、雙下肢水腫，伴尿少，白天尿量減少明顯，查尿常規(guī)：蛋白3+，潛血2+。4月24日于某市第三人民醫(yī)院住院，腎功能檢查：血尿素氮（BUN）水平為 14.65 mmol/L，尿肌酐（Cr）水平為 326.8 μmol/L；生化檢查：K+濃度為 6.5 mmol/L，Ca2+濃度為 1.65 mmol/L，膽固醇水平為7.51 mmol/L，白蛋白水平為 21.5 g/L。給予抗感染、維持水電解質(zhì)、酸堿平衡等對(duì)癥支持處理后，患兒病情無(wú)好轉(zhuǎn)。4月25日大便次數(shù)增多，稀水樣。4月27日上午患兒出現(xiàn)抽搐、四肢屈曲、意識(shí)喪失、大小便失禁，排出約70 mL墨綠色大便，持續(xù)2～3 min，給予肌注Luminal后緩解，同時(shí)患兒胃管中可回抽出暗紅色液體?，F(xiàn)為進(jìn)一步診治收住我院?；純簽闂墜耄火B(yǎng)父母收養(yǎng)，家族史不詳，出生史不詳，生后配方奶喂養(yǎng)，3個(gè)月會(huì)抬頭；出生后5個(gè)月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音，行心臟彩超發(fā)現(xiàn)有肺動(dòng)脈狹窄；否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，否認(rèn)外傷、輸血、手術(shù)史，已按時(shí)接種疫苗。體查顯示：體溫為 36.7℃，脈率（P）為 104次/min，呼吸頻率（RR）為 26 次/min，血壓（BP）為 77/59 mm Hg，體重為 6 kg，頭圍為41 cm，神清，反應(yīng)可，前囟稍凹陷，大小為3 cm×3 cm，雙眼瞼輕度水腫，口唇干燥，面色稍蒼白，留置胃管中可見有黑色分泌物，雙肺呼吸音清，未及干濕啰音，心率為104次/min，律齊，胸骨左緣可聞及3/6 級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，第2 肋間較明顯，腹軟，無(wú)包塊，肝脾觸診不滿意，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢輕度水腫，肛周皮膚潮紅伴糜爛，巴賓斯基征未引出。輔助檢查顯示：胃液潛血強(qiáng)陽(yáng)性。初步診斷為①腎功能不全：腎病綜合征（先天性）、急進(jìn)性腎小球腎炎；②上消化道出血；③低鈣血癥；④小兒腹瀉??；⑤肺動(dòng)脈狹窄；⑥尿布皮炎。入院后進(jìn)行相關(guān)檢查，4月27日急性術(shù)后感染組合：C型反應(yīng)蛋白（CRP）為 6 mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）為 17.74 ×109/L，中性粒細(xì)胞百分率（N%）為74.2%，血紅蛋白（Hb）為 97 g/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）為 347 ×109/L，大便常規(guī)無(wú)異常；尿常規(guī)顯示：尿蛋白3+，尿紅細(xì)胞（鏡檢）3+，尿白細(xì)胞（鏡檢）2+；生化檢查：Na+濃度為 126 mmol/L，CO2濃度 為 11 mmol/L，BUN 水平為 25 mmol/L，Cr水平為 327 μmol/L[肌酐清除率（Ccr）為7.06 mL/（min·1.72 m2）]，總 Ca2+濃度為 1.03 mmol/L，白蛋白水平為18 g/L，膽固醇水平為8 mmol/L，肝酶無(wú)異常，部分凝血活酶活化時(shí)間為100.4 s，纖維蛋白原水平為2.87 g/L，巨細(xì)胞病毒抗體IgM（+）。4月28日心臟彩超顯示：先天性心臟病，肺動(dòng)脈狹窄（輕度），卵園孔未閉，左心室收縮功能正常。腹部B超顯示：雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，血流減少，雙腎腎病聲像圖；少量腹水，雙側(cè)胸腔少量胸水；肝臟、膽囊、脾臟、胰腺、膀胱、雙側(cè)輸尿管超聲檢查未見異常。胸部正側(cè)位片示：雙下肺紋理增粗，雙側(cè)少量胸腔積液。4月29日生化檢查：Na+濃度為121 mmol/L，CO2濃度為 14 mmol/L，BUN 水平為 30.6 mmol/L，Cr水平為 340 μmol/L，總 Ca2+濃度為 1.05 mmol/L。 4 月 30 日病理活檢報(bào)告光鏡描述：1 條腎組織共見10個(gè)腎小球，其中，8個(gè)球性硬化，其余2個(gè)腎小球見細(xì)胞纖維性新月體形成（圖1，見封三），腎小管上皮細(xì)胞顆粒變性，及空泡變性，腎小管體積顯著增大，管腔明顯擴(kuò)張，以近端小管為甚，小灶性小管萎縮（圖2，見封三）。腎間質(zhì)小灶性纖維化伴少量單核細(xì)胞浸潤(rùn)，小動(dòng)脈及細(xì)動(dòng)脈結(jié)構(gòu)尚好。免疫熒光顯示：6個(gè)腎小球中3個(gè)球性硬化，IgM（++）彌漫性分布，顆粒狀沉積于系膜區(qū)，IgG、IgA、C3、C19、Fg 均陰性，COL-IVa3a5 鏈均正常表達(dá)（圖3，見封三）。患兒預(yù)后差，向家屬詳細(xì)解釋病情及交代預(yù)后，家屬表示理解，拒絕行腹腔穿刺置管、腹膜透析等積極治療。5月1日患兒自動(dòng)出院，出院診斷為：①先天性腎病綜合征（彌漫性系膜硬化）；②腎功能不全（終末腎期）；③上呼吸道感染；④上消化道出血；⑤小兒腹瀉病；⑥尿布皮炎；⑦巨細(xì)胞病毒感染；⑧肺動(dòng)脈狹窄；⑨中度貧血。

2 討論

臨床上先天性腎病綜合征共分4 型[1]，其中，芬蘭型（嬰兒小囊性病，CNF）在芬蘭發(fā)病率為1/8 000[2]，其他3 型分別為腎小球彌漫性系膜硬化癥、繼發(fā)于全身疾病的嬰兒腎病綜合征（如梅毒）及其他包括微小病變、灶性腎硬化型腎病，均較少見。Ozen等[3]報(bào)道4例腎小球彌漫性系膜硬化癥，起病年齡最小3個(gè)月，最大17個(gè)月，均于起病2～16個(gè)月內(nèi)死于腎功能衰竭合并感染。Jeanpierre等[4]對(duì)10例單純性彌散性腎小球硬化癥患者進(jìn)行了基因研究，表明該病存在遺傳異質(zhì)性，WT1 基因的突變主要位于該基因的外顯子7 和8。本例患兒血 （巨細(xì)胞病毒抗體）CMV-IgM陽(yáng)性，電鏡結(jié)果未見CMV包涵體，無(wú)其他器官受累表現(xiàn)，繼發(fā)性腎病綜合征可能性小。根據(jù)患兒1歲以內(nèi)起病，病程進(jìn)展快，臨床表現(xiàn)為明顯水腫、大量蛋白尿（尿常規(guī)：尿蛋白3+）、低蛋白血癥（白蛋白18 g/L）、高膽固醇血癥（膽固醇 8 mmol/L），進(jìn)行性腎功能惡化（4 月27日 BUN 水平為 25 mmol/L，Cr水平為 327 μmol/L；4月 29日 BUN 水平為 30.6 mmol/L，Cr水平為 340 μmol/L）考慮為早發(fā)型腎病綜合征。先天性腎病綜合征是早發(fā)型腎病綜合征的常見病因，臨床應(yīng)注意芬蘭型與法國(guó)型腎病綜合征相鑒別：芬蘭型腎病綜合征一般有大胎盤[5]及陽(yáng)性家族史，早期（一般3個(gè)月內(nèi)）即出現(xiàn)大量蛋白尿，但腎功能大多正常，腎臟病理表現(xiàn)有典型的腎小管囊狀擴(kuò)張，但腎小球改變較輕微或?yàn)檩p度系膜增生。本例患兒雖出生史、家族史不詳，但發(fā)現(xiàn)水腫時(shí)已有明顯腎功能不全，且病理示較多腎小球硬化，系膜基質(zhì)成分顯著增多，與芬蘭型腎病綜合征特點(diǎn)不符。本例患兒臨床過(guò)程及病理改變更支持法國(guó)型腎病綜合征（彌漫性系膜硬化）診斷。彌散性腎小球硬化征（OMIM256370），主要是具有伴隨一種稱為Denys-Drash綜合征（DDS）的男性假兩性畸形或Wilms瘤的臨床特點(diǎn)，腎臟的癥狀多在出生后或幾個(gè)月內(nèi)發(fā)生，特征性改變?yōu)橄的^(qū)硬化，該綜合征與WT1 基因突變有關(guān)[6-7]。彌散性腎小球硬化征對(duì)激素及免疫抑制劑治療效果均較差，若不進(jìn)行腎移植[8]，多數(shù)患兒死于腎衰竭。腎移植前，應(yīng)盡可能改善一般營(yíng)養(yǎng)狀況，控制水腫，防治感染、栓塞等合并癥[9-10]，以提高腎移植成功率；且腎移植前，可以在患兒生后6～10個(gè)月先行雙側(cè)腎臟切除，并以透析維持3～4個(gè)月，這樣不但終止蛋白尿，有利于患兒生長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)狀況改善，也有助于糾正高凝狀態(tài)。

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