60例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠臨床分析

黎麗嫦

廣州市白云區(qū)第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東廣州 510410

隨著產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的不斷增加，有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦在其進行再次妊娠時，種植在原來剖宮產(chǎn)子宮切口部位的胎盤組織或者是孕囊逐漸增多，就形成了剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠。這種疾病是由于原剖宮產(chǎn)瘢痕位置有孕囊著床造成的異位妊娠，是一種剖宮產(chǎn)手術(shù)之后的遠期并發(fā)癥，在異位妊娠當(dāng)中屬于罕見類型，在早期的臨床表現(xiàn)方面并無特異性，易被誤診或者是處理不當(dāng)，致使有子宮破裂或者大出血出現(xiàn)，導(dǎo)致切除子宮，甚至有喪失生育能力和死亡的可能，造成較嚴重的后果[1]。其發(fā)生率大約為0.045%，有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦，其異位妊娠發(fā)生率為6.1%[2]。因此，對于這種疾病進行的有效治療以及診斷越來越重要。本文對60例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者進行觀察研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007～2011年本院治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者60例，年齡26～39歲，孕周為37～41周。所選患者均是剖宮產(chǎn)后的第一次妊娠，本次妊娠時間與前次剖宮產(chǎn)手術(shù)相差20個月～8年。前次剖宮產(chǎn)指征包括宮縮乏力、巨大兒、妊娠高血壓、胎盤早剝、過期妊娠、羊水過少、盆骨狹窄、前置胎盤等。

1.2 方法

根據(jù)患者不用的患病程度以及個人體質(zhì)制定不同的治療方案：（1）藥物治療：米索前列醇加米非司酮。（2）包括腹腔鏡下子宮下段的病灶清除手術(shù)、B超引導(dǎo)下的清宮手術(shù)以及經(jīng)腹子宮下段的病灶清除手術(shù)在內(nèi)的手術(shù)治療。（3）藥物加手術(shù)治療：肌內(nèi)注射甲氨蝶呤50 mg，注射間隔48 h，注射總量通常為50～200 mg，待HCG下降后采用B超引導(dǎo)下清宮。（4）單純的介入治療或是以介入為主進行綜合性治療，也就是側(cè)子宮動脈化療栓塞手術(shù)。

2 結(jié)果

所選60例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者中，32例經(jīng)由彩色多普勒檢查后確診，26例經(jīng)由陰道B超檢查后確診，另外2例患者術(shù)后確診。所選患者中，接受介入治療34例，接受手術(shù)治療12例，接受藥物治療4例，接受藥物加手術(shù)治療10例。58例（96.67%）治愈，2例（3.33%）治療失敗后選擇切除子宮。

3 討論

自Solomen與Larsen在1978年首次報道了剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠后，近年來，隨著行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦的增多，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的發(fā)病率也在逐年上升。Rotas MA等[3]研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)異位妊娠產(chǎn)婦的患病率為6.1%，而剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的患病率為0.15%；但據(jù)國內(nèi)文獻報道，該病患病率為4.4%，高于國外報道數(shù)據(jù)[4]。

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的病因目前還不能確定，但多數(shù)學(xué)說都認為與子宮內(nèi)膜的損傷有關(guān)。有學(xué)者指出，若子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠處的子宮內(nèi)膜有缺損，而受精卵在此處著床，就會致使絨肌層受到毛細胞的直接侵入，從而形成肌層內(nèi)妊娠。此外，子宮內(nèi)膜的缺損，可能是與組織胺以及內(nèi)分泌異常等情況有關(guān)。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠主要有兩種發(fā)展形態(tài)，一種是內(nèi)向型發(fā)育，即孕卵著床在剖宮產(chǎn)瘢痕位置，與此同時還向子宮頸管內(nèi)或者是子宮腔內(nèi)發(fā)育，這種情況下可能會繼續(xù)妊娠，但會形成胎盤前置或者低置的情況；另一種是肌層內(nèi)妊娠，即從剖宮產(chǎn)瘢痕深入發(fā)育至肌層，這可能會導(dǎo)致妊娠早期出現(xiàn)子宮破裂或出血的現(xiàn)象。

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠是一種特殊類型的異位妊娠，屬于剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥，所有患者均有至少1次停經(jīng)史、子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)史、無痛性陰道少量出血史，子宮增大等正常早孕表現(xiàn)，陰道超聲檢查是診斷該病的有效方法。對于陰道超聲檢查有以下幾點標準：（1）子宮內(nèi)不存在妊娠囊；（2）子宮頸內(nèi)出現(xiàn)妊娠囊；（3）膀胱與妊娠囊中間的肌層較??；（4）妊娠囊在子宮峽部前壁生長。陰道超聲是早期診斷出剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的有效方法，能夠使患者盡早接受治療，為保留生育功能創(chuàng)造了可能條件。本次研究對象中有12例在第一次陰道超聲檢查時確診為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠并得到及時治療。因此，有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦在妊娠早期進行超聲檢查是十分必要的[5-6]。

本次研究所選的60例患者中有34例選擇采用以介入為主的綜合性治療，占總數(shù)的56.67%，且臨床治療效果良好。目前介入治療的方法通常是雙側(cè)子宮動脈超選擇性插管，在MTX注入后，將雙側(cè)子宮動脈用明膠海綿顆粒栓塞，并在B超引導(dǎo)下進行吸宮手術(shù)或者刮宮手術(shù)。介入治療可以有效預(yù)防出血、止血和殺胚的作用，降低了子宮的切除率。

綜上所述，超聲是對早期剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的可靠診斷方法，瘢痕子宮患者若再次妊娠，有必要進行早期超聲檢查。介入治療能夠起到迅速止血的作用，有效殺胚，避免子宮切除并且減少了大出血的風(fēng)險，是子宮瘢痕處妊娠的有效治療方法。

[1]Seow Kw，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean scar pregnancy：issue in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2009，23（3），247-253.

[2]Lam PM，Lo KWK，Lau TK.Unsuccessful medical treatment of cesarean scar ectopic pregnancy with systemic methotrexate：a report of two cases[J].Acta Obstet Gyneco Stand，2008，83（1）：108-111.

[3]Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies：etiology，diagnosis，and management[J].Obsstet Gynecol，2009，107（6）：1373-1381.

[4]尹玲，陶霞，朱毓純，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠42例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2009，44（8）：566-569.

[5]秦香蘭，孫桂梅，賀佳.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇[J].中國實用醫(yī)藥，2009，4（4）：112-113.

[6]周麗萍.瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的可行性及注意事項探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（33）：64-65.