氣管切開救治急性有機(jī)磷中毒致呼吸肌麻痹的應(yīng)用與臨床研究

劉振宇

急性有機(jī)磷中毒（AOIP）病情兇險(xiǎn)，死亡率高。其主要死因?yàn)楹粑ソ遊1]，而呼吸肌麻痹（以下簡(jiǎn)稱RMP）為其呼衰最常見類型。2006年7月以來，本院對(duì)23例有機(jī)磷中毒致RMP患者及時(shí)行氣管切開輔助人工呼吸等綜合治療，取得滿意效果，現(xiàn)將臨床資料整理分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2009年1月-2011年12月收治23例有機(jī)磷中毒患者，男6例，女17例，年齡19～61歲。均為自服中毒。其中服氧化樂果7例，服1605農(nóng)藥4例，服敵敵畏7例，服久效磷2例，服1059農(nóng)藥2例，服辛硫磷1例。服藥量50～200 ml，發(fā)生RMP時(shí)間在服藥后2～3 d的16例，5～7 d（反跳性呼吸衰竭RRP）7例。

1.2 方法 確診RMP后即行氣管插管，48 h內(nèi)改行氣管切開輔助人工呼吸的17例；RMP發(fā)生后立即行氣管切開輔助人工呼吸的6例。并繼續(xù)給予解毒，抗感染，調(diào)整水電解質(zhì)酸堿平衡等治療。

2 結(jié)果

氣管切開3～5 d內(nèi)恢復(fù)自主呼吸的18例；6～8 d恢復(fù)自主呼吸的5例；21例患者于恢復(fù)自主呼吸3～4 d內(nèi)拔管；1例患者并發(fā)氣管切口及肺部綠膿桿菌感染致敗血癥于術(shù)后26 d死亡；l例患者因吞咽功能紊亂致頻繁誤吸于住院131 d后帶管出院。

3 討論

3.1 氣管切開的意義 有關(guān)尸檢資料證明，有機(jī)磷中毒死于呼吸衰竭者其病理改變與窒息無大差異[2]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明，氣管切開后在單純?nèi)斯ず粑仑埡凸房梢苑謩e耐受對(duì)氧磷10～50倍LD50劑量，并隨著毒性逐漸減弱，動(dòng)物可逐漸度過應(yīng)激期而慢慢恢復(fù)自主呼吸[3]。臨床上有機(jī)磷中毒致呼吸衰竭可分為中樞性和周圍性，后者包括肺水腫（PE）和RMP。對(duì)中樞性呼衰用呼吸興奮劑有效。而RMP則主要是神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿堆積造成肌顫，能量耗竭，細(xì)胞脂膜的超極化所致，呼吸興奮劑可加重病情[4]。因急性有機(jī)磷中毒患者既往較少有心肺疾患，復(fù)蘇后治愈恢復(fù)勞動(dòng)能力的機(jī)會(huì)較大，且有機(jī)磷毒劑對(duì)細(xì)胞脂膜的損害是可逆的[5]。故為RMP患者贏得恢復(fù)時(shí)間甚為重要。最有效的措施應(yīng)是維持肺通氣與換氣功能，目前在無有效的藥物來確保RMP患者肺通氣功能的情況下，氣管插管和氣管切開輔助人工呼吸和給氧應(yīng)是搶救該類患者最為有效的方法。本組23例RMP患者行氣管切開后，除1例死于并發(fā)癥外均獲救治，這就說明了氣管切開的重要臨床意義所在。

3.2 氣管切開的指征 作為一種急診手術(shù)，氣管切開無絕對(duì)禁忌證[6]。但在搶救有機(jī)磷中毒致呼吸衰竭時(shí)，仍應(yīng)掌握明確的指征，以提高搶救成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。筆者的體會(huì)是：（l）明確呼吸困難的性質(zhì)。本組23例均以呼吸肌麻痹為主，其特點(diǎn)是：①呼吸頻率正常但表淺，呼吸困難逐漸加重。②呼吸興奮劑無效或使癥狀加重。（2）掌握呼吸困難的程度。當(dāng)發(fā)生Ⅱ型呼吸困難或動(dòng)脈血氧飽和度SaO2低于80%時(shí)，應(yīng)做好氣管插管和氣管切開的準(zhǔn)備；當(dāng)發(fā)生Ⅲ型呼吸困難或血氧飽和度低于70%時(shí)，應(yīng)立即氣管插管輔助人工呼吸，然后于 48h內(nèi)改行氣管切開輔助人工呼吸。當(dāng)插管失敗或患者神志清楚不能耐受氣管插管刺激時(shí)，則應(yīng)立即行氣管切開。（3）盡可能先插管后氣管切開，其優(yōu)點(diǎn)是：①插管速度快，能迅速改善缺氧狀態(tài)，為氣管切開從容進(jìn)行贏得時(shí)間。②插管后氣管位置突出，易于暴露，便于手術(shù)操作，減少了術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。③部分患者于插管后48 h內(nèi)即可恢復(fù)自主呼吸，從而避免了氣管切開手術(shù)之苦。

3.3 氣管切開的方法 選用常規(guī)氣管切開方法，但手術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）盡量采用頸前橫切口，其優(yōu)點(diǎn)是既便于手術(shù)操作，又減少了術(shù)后頸部疤痕。（2）術(shù)中嚴(yán)密止血，尤其是甲狀腺峽部切斷者，斷端縫扎要牢，以防輔助呼吸時(shí)氣管套管頻繁摩擦造成術(shù)后切口繼發(fā)性大出血。（3）選用一次性聚氯乙烯帶低壓氣囊之氣管套管，其優(yōu)點(diǎn)是：（1）氣管套管外端可與輔助呼吸器直接銜接。（2）套管外氣囊注氣后，關(guān)閉了套管與氣管的間隙，便于加壓人工給氧。（3）低壓氣囊減輕了對(duì)氣管內(nèi)壁的壓力，長(zhǎng)時(shí)間使用可避免氣管內(nèi)壁黏膜及軟骨壞死等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

3.4 注意事項(xiàng) （1）氣管切開只是延續(xù)呼吸的一種措施，與解毒無關(guān)，應(yīng)繼續(xù)給予解毒劑，調(diào)整水電解質(zhì)酸堿平衡，輸血，加速毒物排泄，防止腦水腫，促進(jìn)腦細(xì)胞代謝，預(yù)防感染等綜合治療。（2）一次性氣管套管的置留時(shí)間一般為一周，逾期應(yīng)再次換管或更換金屬氣管套管[8]。

[1]王一鏜，李德馨，林桂芳，等.實(shí)用急診醫(yī)學(xué)[M].第4版.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2002:631.

[2]黃光照.有機(jī)磷農(nóng)藥1605急性中毒的病理變化[J].中華病理學(xué)雜志，2004，18（1）:67-68.

[3]揚(yáng)石先.有機(jī)磷毒劑[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003:341-359.

[4]羅慶一，劉進(jìn)閣，許英華.有機(jī)磷中毒致呼吸肌麻痹診治體會(huì)[J].臨床醫(yī)學(xué)，2006，26（8）:31-33.

[5]金笑平，婁兆標(biāo).大劑量東莫蓉堿搶救有機(jī)磷中毒反跳21例臨床體會(huì)[J].臨床內(nèi)科雜志，2002：19（4）:35-36.

[6]毛承越.耳鼻咽喉科臨床手冊(cè)[M].第5版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005:268-269.

[7]黃道兆，汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:251-255.

[8]史莉萍，李穎，潘立秀.急性有機(jī)磷中毒的救冶與護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，6（9）：110-111.