周寶巖
脾外傷行脾部分切除術(shù)臨床分析
周寶巖①
目的:探討脾外傷性脾部分切除手術(shù)的可行性及臨床療效。方法:對(duì)筆者所在醫(yī)院2000年1月-2009年12月治療的24例2~4級(jí)脾外傷的患者施行脾部分切除手術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:24例術(shù)后均治愈,患者5~14 d內(nèi)康復(fù)出院,保留下來(lái)的脾臟血運(yùn)良好,并未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后隨訪8~24個(gè)月,患者均恢復(fù)正常生活工作,復(fù)查后并未見(jiàn)異常病例。結(jié)論:在保障患者生命前提下,對(duì)脾外傷患者進(jìn)行脾部分切除手術(shù),術(shù)后有良好的療效,可行性高,且值得推廣應(yīng)用。
脾外傷; 外科手術(shù); 臨床分析
人體內(nèi)的重要臟器之一是脾臟,并且有良好的抗感染和抗腫瘤等重要功能。而脾外傷是最常見(jiàn)腹部外傷, 通常采取脾切除術(shù)。因脾臟在免疫方面有著重要功效,且保留術(shù)后殘脾為正常脾臟的1/3即可滿足機(jī)體自身的免疫功能的需要,故在保證患者生命安全的前提下最大限度地保留脾臟組織,即堅(jiān)持在“救命第一,保脾第二”的前提基礎(chǔ)下[1]。成為近年來(lái)外科臨床的重點(diǎn)研究對(duì)象。筆者所在醫(yī)院自2000年1月-2009年12月對(duì)24例外傷性脾破裂患者采用了行脾部分切除手術(shù),經(jīng)兩年的術(shù)后隨訪調(diào)查,證明此法療效良好,可行性高,值得推廣。
1.1 一般資料 選擇本院2000年1月-2009年12月治療的2~4級(jí)脾外傷患者24例,其中男20例,女4例,年齡8~75歲,平均40.7歲。車(chē)禍損傷18例,墜落損傷2例,刺傷2例,醫(yī)源性損傷2例。脾破裂程度經(jīng)B型超聲檢查,按2000年全國(guó)脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)脾損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]均屬于2~4級(jí)脾外傷。
1.2 方法 脾的上極切除7例, 脾的下極切除5例,脾的上極及下極切除2例,脾節(jié)段切除加修補(bǔ)8 例,脾上極切除加脾動(dòng)脈干結(jié)扎2例。進(jìn)腹后應(yīng)先迅速清除腹內(nèi)積血,再用棉墊填塞在膈下部位,使脾向內(nèi)、向前以便顯露,判斷出出血位置。判斷出出血位置后,術(shù)者應(yīng)該將脾蒂及保留下來(lái)的脾塊組織握在手中以便控制出血。把脾結(jié)腸韌帶打開(kāi),找出胰腺上緣距脾門(mén)5.0~6.0 cm處以便分離出脾動(dòng)脈干,暫時(shí)阻斷脾的血運(yùn),根據(jù)損傷的部位對(duì)相應(yīng)脾外段血管分支進(jìn)行結(jié)扎,松開(kāi)束帶,以便明確缺血界限后,再次束緊脾動(dòng)脈干,用手術(shù)刀切開(kāi)脾包膜,用高頻電刀切開(kāi)脾的實(shí)質(zhì),同時(shí)對(duì)斷面血管均進(jìn)行結(jié)扎或縫扎,直到切除部分脾臟。殘脾的斷面處理要小心謹(jǐn)慎,用7-0絲線縫合(也可用粗腸線全層褥式U形交鎖)。將術(shù)后殘脾部分放回原處, 觀察15 min,確定止血效果及無(wú)有血運(yùn)障礙后,在脾窩處放置雙套管進(jìn)行引流。對(duì)脾臟進(jìn)行歸位,觀察15 min后確定無(wú)明顯滲血現(xiàn)象后使用大網(wǎng)膜將脾臟包裹。用生理鹽水及0.2%甲硝唑溶液沖洗腹腔,在脾臟周?chē)胖靡鞴堋?/p>
24例患者術(shù)后均得到了治愈,患者均在5~14 d內(nèi)康復(fù)出院,保留下來(lái)的脾臟血運(yùn)各項(xiàng)性能良好,并未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后進(jìn)行隨訪8~24個(gè)月,術(shù)后1、3、6個(gè)月分別行B超檢查,保留脾均未見(jiàn)明顯增大,血液學(xué)檢查外周血IgG、IgM、IgA、C3、C4均在正常范圍內(nèi)?;颊呔謴?fù)正常生活工作,復(fù)查后并未見(jiàn)異常病例。
脾臟具有確切的葉、段[3]。脾動(dòng)脈主干在距脾門(mén)1~4 cm處分為2~3支,然后再各分兩支分支經(jīng)脾門(mén)進(jìn)入脾實(shí)質(zhì),進(jìn)而將脾分為4段,半數(shù)以上的個(gè)體存在脾上極和脾下極動(dòng)脈。脾臟由于有以上的解剖結(jié)構(gòu)和血管供應(yīng)特點(diǎn),脾外傷后運(yùn)用脾部分切除術(shù)予以保脾治療是可性的。此外,患者的年齡越小,越應(yīng)該保脾,但不主張年齡偏大(60歲以上)的患者施行保脾手術(shù)。
隨著人們對(duì)脾臟功能的進(jìn)一步研究,揭示了脾臟有著不同于其他器官的重要免疫功能,尤其在抗感染及抗腫瘤等方面。脾實(shí)質(zhì)的破裂或脾已部分離斷的情況下,可行脾部分切除手術(shù),而對(duì)于脾動(dòng)靜脈主干離斷或嚴(yán)重碎裂的患者,應(yīng)進(jìn)行全脾切除手術(shù)。當(dāng)脾大出血為主的嚴(yán)重失血性休克,應(yīng)先采取安全迅速及有效的脾部分切除手術(shù)。而對(duì)于部分嚴(yán)重脾損傷,危及生命安全的其他臟器損傷或大出血難以及時(shí)處理時(shí),應(yīng)果斷進(jìn)行脾切除后再處理其他合并傷。部分脾切除后仍有出血的可能,所以術(shù)后必須嚴(yán)密觀察病情變化,特別是腹腔引流情況和血壓、脈率變化,出血明顯,應(yīng)立即手術(shù),如為脾臟出血,應(yīng)行脾切除術(shù)[4]。
保存脾臟的意義在于脾臟具有儲(chǔ)血、造血、濾血、毀血及一定的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的功能[5]。大量基礎(chǔ)研究及臨床實(shí)驗(yàn)表明,脾外傷施行保留性脾手術(shù)不僅安全性及可行性高,且較脾全切具有一定優(yōu)勢(shì)。脾臟供血量豐富,除脾動(dòng)脈可以供血以外,脾周?chē)捻g帶內(nèi)有較為豐富的供血來(lái)源,可為脾蒂切除后的殘脾提供血液,維持殘脾的功能,較脾切除后單純脾片移植要更加可靠。此外,脾臟組織還具有一定的可縫合性,其內(nèi)含有纖維結(jié)締組織,尤其脾包膜具有一定韌性,同時(shí)脾還具備易生長(zhǎng)性。
脾部分切除術(shù)后有并發(fā)再出血的可能,一般多發(fā)生于術(shù)后l~10 d內(nèi), 故術(shù)后72 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察腹腔引流管內(nèi)出血情況和生命體征及血流動(dòng)力學(xué)變化。保脾成功后應(yīng)沖洗腹腔,吸凈污染物及積液。對(duì)其他器官損傷做相應(yīng)手術(shù),常規(guī)放置引流以防治感染,適當(dāng)應(yīng)用抗生素。術(shù)中應(yīng)盡可能靠近脾臟面斷扎缺血、損傷脾相應(yīng)的血管附近保持充分的血供,以免保留脾壞死[6]。一般認(rèn)為應(yīng)保留脾臟在1/4~1/3以上才能維持脾的各項(xiàng)功能的正常運(yùn)行。術(shù)后進(jìn)行隨訪8~24個(gè)月,術(shù)后1、3、6個(gè)月分別行B超檢查,保留脾均未見(jiàn)明顯增大,血液學(xué)檢查外周血IgG、IgM、I gA、C3、C4檢測(cè)均在正常范圍內(nèi)。患者均恢復(fù)正常生活工作,復(fù)查后并未見(jiàn)異常病例。綜上所述,在保障患者生命前提下,對(duì)脾外傷患者進(jìn)行脾部分切除手術(shù),術(shù)后有良好的療效,可行性高,且值得推廣應(yīng)用。
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10.3969/j.issn.1674-4985.2012.34.098
①吉林省梨樹(shù)縣十家堡鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 吉林 梨樹(shù) 136501
周寶巖
2012-09-14) (本文編輯:連勝利)