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    腹腔鏡治療慢性盆腔痛60例臨床分析

    2012-01-29 16:06:01鐘紅英謝曄玲
    關(guān)鍵詞:盆腔炎輸卵管婦產(chǎn)科

    鐘紅英 謝曄玲

    腹腔鏡治療慢性盆腔痛60例臨床分析

    鐘紅英①謝曄玲②

    目的:探討腹腔鏡在診治慢性盆腔痛(CPP)疾病中的價(jià)值及應(yīng)用前景。方法:對(duì)2008年5月-2011年4月收治的60例經(jīng)保守治療無效的CPP患者進(jìn)行腹腔鏡檢查及治療,并隨訪治療效果。結(jié)果:60例CPP患者中,術(shù)前B超發(fā)現(xiàn)有病變者30例,均經(jīng)腹腔鏡證實(shí)為病變者;B超未發(fā)現(xiàn)異常但腹腔鏡下證實(shí)有病理改變者29例。腹腔鏡總檢出率為98.3%,與B超相比,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。60例CPP中26例為子宮內(nèi)膜異位癥,16例盆腔粘連,10例慢性盆腔炎,4例盆腔瘀血綜合征,3例子宮肌瘤,1例無明顯盆腔病變。術(shù)后隨訪1年,痊愈40例,顯效17例,好轉(zhuǎn)3例。結(jié)論:腹腔鏡診治CPP在臨床上有其他實(shí)驗(yàn)室檢查及婦科檢查不能替代的優(yōu)勢(shì),檢查的同時(shí)可以治療,在CPP的診治上有廣闊的臨床前景。

    慢性盆腔痛(CPP); 腹腔鏡; 子宮內(nèi)膜異位癥(EMT)

    慢性盆腔痛(Chronic pelvic pain, CPP)是指非周期性的疼痛持續(xù)6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。位置為盆腔臍下前腹壁或腰骶部或臀部,可引起不同程度功能障礙[1],是育齡婦女的常見病。據(jù)國(guó)外報(bào)道,大約十分之一的婦科門診患者是以CPP為主要癥狀就醫(yī)[2],而在我國(guó),隨著自我保健意識(shí)的增強(qiáng),每天婦科門診上因CPP而就診的占門診量的20%~30%,并逐年上升。不明原因的下腹疼痛,經(jīng)B超檢查往往無明顯器質(zhì)病變,經(jīng)抗炎或中醫(yī)藥理療仍反復(fù)發(fā)作,效果不佳,嚴(yán)重影響婦女的生活質(zhì)量,甚至可導(dǎo)致人精神方面異常,如抑郁和焦慮。最新的一項(xiàng)來自巴西的結(jié)果顯示,104例有CPP的婦女,其抑郁和焦慮高達(dá)86.5%和87.5%[3]。所以行之有效的治療CPP的方法迫在眉睫。如今腹腔鏡逐步應(yīng)用于CPP的診治以后,相關(guān)報(bào)道CPP的診治率明顯提高。本文對(duì)2008年5月-2011年4月共60例經(jīng)腹腔鏡診治的CPP患者進(jìn)行回顧性臨床分析。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取常州二院2008年5月-2011年4月共60例CPP患者,所有病例均經(jīng)抗炎、中藥、理療等保守治療無效,反復(fù)發(fā)作?;颊吣挲g20~60歲,其中30~40歲者36例,占60%,宮腔操作史1~2次者48例,占80%,3次以上者7例,未生育者18例,順產(chǎn)19例,剖宮產(chǎn)23例,病程時(shí)間1~2年22例,2~3年20例,>3年18例,輕、中、重度疼痛者分別為7例、20例、30例,其中疼痛程度分度分為輕、中、重三度,輕度指疼痛不影響日常生活及工作;中度指因疼痛需休息,影響日常生活和工作;重度疼痛除需休息外,不能忍受還需應(yīng)用藥物止痛[4]。

    1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用日本產(chǎn)Olympus內(nèi)窺鏡及電視攝像監(jiān)視系統(tǒng),在月經(jīng)干凈第3~7天進(jìn)行,全麻,有生育要求者同時(shí)行輸卵管通液、了解輸卵管通暢情況以及宮腔鏡檢查了解宮腔情況?;颊呗樽頋M意后,膀胱截石位、常規(guī)消毒鋪單,助手留置導(dǎo)尿,Veress針穿刺臍孔,充入二氧化碳?xì)怏w至腹內(nèi)壓達(dá)到14 mm Hg, 10 mm trocar穿刺臍孔,置入0度腹腔鏡,順序觀察腹腔各臟器,宮腹腔鏡聯(lián)合治療者先行宮腔鏡檢查,再輸卵管通液,最后行腹腔鏡治療,術(shù)中充分沖洗盆腹腔,創(chuàng)面涂幾丁糖防粘連,子宮直腸凹常規(guī)放置腹腔引流管一根,排氣,撤除器械待患者蘇醒,安返病房。

    1.3 腹腔鏡下診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)慢性盆腔炎:輸卵管慢性充血,增粗,梗阻,積液,傘端閉鎖,扭曲與周圍粘連,子宮漿膜充血,活動(dòng)受限,直腸窩有大量滲液和粘連。(2)子宮內(nèi)膜異位癥(EMT):術(shù)中取活檢確診。(3)盆腔靜脈淤血癥(PCS):輸卵管系膜擴(kuò)張、增粗、闊韌帶和主韌帶內(nèi)靜脈怒張迂曲,可見靜脈瘤樣改變。(4)盆腔粘連:盆腔、腹腔臟器之間或與盆壁之間形成膜狀粘連或粘連帶。(5)正常盆腔:盆腔未見病變[5]。其中EMT表現(xiàn)主要有盆腔腹膜充血,腹膜窗樣結(jié)構(gòu)篩孔樣改變,白色斑塊、出血病灶火焰狀或紫藍(lán)色結(jié)節(jié),腹膜瘢痕形成,黃色或棕褐色病灶形成,盆腔廣泛粘連,巧克力囊腫形成,嚴(yán)重者子宮直腸凹完全封閉,不典型者可通過熱色試驗(yàn)(HCT)協(xié)助診斷[6]。

    1.4 腹腔鏡下手術(shù)方法 (1)EMT:鏡下行粘連松解,異位灶電凝,巧克力囊腫剝除等,術(shù)后加用諾雷德三個(gè)周期。(2)慢性盆腔炎:鏡下行粘連松解,輸卵管積水傘端造口解除梗阻或切除。(3)盆腔粘連:鏡下行粘連松解,創(chuàng)面涂幾丁糖或生物蛋白膠。本文中行盆腔粘連分離術(shù)20例,內(nèi)異灶電凝29例,內(nèi)膜囊腫剝除術(shù)25例,輸卵管通液術(shù)9例,宮腔鏡檢查12例,骶韌帶結(jié)節(jié)切除術(shù)3例,子宮全切2例,輸卵管切除術(shù)3例,肌瘤挖除術(shù)5例。

    1.5 手術(shù)要點(diǎn) (1)分離盆腔粘連,恢復(fù)解剖,動(dòng)作要輕柔,適當(dāng)止血和術(shù)后應(yīng)用防粘連制劑如幾丁糖均有助于減少再次粘連。(2)巧克力囊腫應(yīng)盡量吸盡囊內(nèi)液,將囊內(nèi)壁完整剝除,盡量保護(hù)正常卵巢組織。(3)異位灶深部浸潤(rùn)(DIE)處理較困難。術(shù)中常因致密粘連易損傷重要臟器,故術(shù)中應(yīng)小心分離粘連,60例均取活檢證實(shí),其中56例與臨床診斷相符,4例不符。

    1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:經(jīng)腹腔鏡治療后疼痛完全緩解,癥狀消失;顯效:癥狀明顯緩解,不影響工作和生活;好轉(zhuǎn):癥狀略改善或復(fù)發(fā)者。

    1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)數(shù)資料采用字檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    60例CPP患者術(shù)前B超發(fā)現(xiàn)有病變者30例,均經(jīng)腹腔鏡證實(shí)盆腔病變,B超未發(fā)現(xiàn)異常但腹腔鏡下證實(shí)有病理改變者29例,腹腔鏡總檢出率為98.3%,與B超相比,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),60例CPP中26例為EMT,16例慢性盆腔炎,4例PCS,3例子宮肌瘤,1例無明顯盆腔病變,術(shù)后隨訪1年,痊愈40例,顯效17例,好轉(zhuǎn)3例。

    3 討論

    3.1 CPP疼痛機(jī)制探討 CPP疼痛因素很多,有前列腺素增高因素,有血液刺激腹膜原因,還有因子宮收縮肌纖維牽拉等,而痛經(jīng)性交痛與子宮直腸凹封閉及骶韌帶結(jié)節(jié)、陰道直腸膈結(jié)節(jié)相關(guān)[7]。

    3.2 CPP病因 (1)內(nèi)異癥(EMT);(2)盆腔粘連性疾病;(3)慢性盆腔炎;(4)盆腔瘀血綜合癥(PCS);(5)子宮腺肌病;(6)殘余卵巢綜合征;(7)胃腸道疾病,如易激惹性腸??;(8)骨骼肌肉系統(tǒng)疾??;(9)神經(jīng)系統(tǒng)疾病和心理疾病等。其中內(nèi)異癥和慢性盆腔炎最常見。本文中EMT導(dǎo)致CPP占43.3%,其中EMT患者70%~80%有不同程度盆腔疼痛,與病變程度不完全平行。痛經(jīng)呈繼發(fā)性漸進(jìn)性加重,性交痛,月經(jīng)異常,盆腔包塊及深部浸潤(rùn)型EMT(即DIE),包括宮骶韌帶,陰道穹窿,陰道直腸窩浸潤(rùn)等。本文中有3例子宮直腸窩完全封閉者,均為重度EMT,手術(shù)時(shí)間亦超過2 h,因EMT導(dǎo)致不育者占5%,本文中不孕癥患者占18例,均為EMT患者,其中5例B超提示附件混合性包塊,13例無異常,術(shù)后均予注射諾雷德3個(gè)周期(28 d為1周期)治療,隨訪其術(shù)后妊娠率為9例,占50%,故對(duì)B超無異常的未育的CPP患者宜早日行腹腔鏡檢查,及早發(fā)現(xiàn)病變,及早治療,提高受孕率。盆腔炎性疾?。≒ID)若未能得到及時(shí)正確的治療,則可由于盆腔粘連,輸卵管阻塞,導(dǎo)致慢性盆腔痛等PID后遺癥,嚴(yán)重影響婦女健康[8],目前因過早婚前性生活,不注意避孕,使得門診上流產(chǎn)的人群人數(shù)越來越多,年齡越來越輕,而流產(chǎn)、產(chǎn)后細(xì)菌感染可通過逆行感染,淋巴和血液播散,導(dǎo)致盆腔炎癥。本文60例CPP中有流產(chǎn)史者45例,其中最多流產(chǎn)8次的患者1例,3次以上流產(chǎn)史者7例,無流產(chǎn)史者15例,兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

    3.3 盆腔粘連也是導(dǎo)致CPP的常見原因之一,任何腹部手術(shù)或盆腔手術(shù)史都可增加盆腔粘連的概率,特別是在有感染,出血或大面積腹腔受累時(shí),腹腔鏡下盆腔粘連的診斷標(biāo)準(zhǔn),Ⅰ級(jí):粘連面積<25%。Ⅱ級(jí):粘連面積25%~50%。Ⅲ級(jí):粘連面積>50%[9]。其中膜性粘連與疼痛最相關(guān),本文中與腹膜有關(guān)的粘連與疼痛成正相關(guān)。

    3.4 產(chǎn)科病史與CPP有關(guān) 妊娠和分娩對(duì)神經(jīng)肌肉是有創(chuàng)傷的,與恥骨聯(lián)合及骶尾關(guān)節(jié)痛,盆底肌肉筋膜炎疼痛綜合癥有關(guān),即使手術(shù)多年以后,剖宮產(chǎn)所致的髂腹股溝和髂腹下神經(jīng)損傷還可引起下腹痛[1]。本文剖宮產(chǎn)23例,目前隨著社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率的增加,日后CPP的患者將呈逐年上升的趨勢(shì),故產(chǎn)科門診要將剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期后遺癥加強(qiáng)宣教,以降低剖宮產(chǎn)率,這也是婦產(chǎn)科醫(yī)生的責(zé)任。

    3.5 盆腔靜脈瘀血綜合癥(PCS) 因瓣膜功能不全而逆流的血液造成了卵巢或盆腔靜脈充血迂曲,產(chǎn)生慢性盆腔痛,下墜感,稱為PCS。本文中有4例不典型PCS。

    3.6 疼痛是患者個(gè)人的主觀感覺,疼痛程度與疾病并不一定呈正相關(guān)。身體、情緒與CPP之間有很強(qiáng)的關(guān)系,抑郁可引起CPP,所以對(duì)盆腔未發(fā)現(xiàn)病變的CPP患者,術(shù)后對(duì)患者給予心理安慰和暗示,有利于癥狀緩解[10]。

    3.7 隨訪 本文60例CPP患者經(jīng)腹腔鏡檢查及治療,術(shù)后隨訪1年,痊愈40例,顯效17例,好轉(zhuǎn)3例,不孕癥患者術(shù)后妊娠率50%,術(shù)后患者的生活質(zhì)量明顯提高,給很多家庭帶來了希望和信心。

    綜上所述,腹腔鏡診斷和治療CPP有其他實(shí)驗(yàn)室檢查及婦科檢查所不能替代的優(yōu)勢(shì),腹腔鏡的放大作用,可以使微小病灶得以早發(fā)現(xiàn),早治療,且最大限度減少術(shù)后再發(fā)盆腔粘連的幾率,手術(shù)時(shí)間短,出血少,5~7 d可出院,恢復(fù)快,并發(fā)癥低,在CPP的診治上有廣闊的臨床前景。

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    10.3969/j.issn.1674-4985.2012.34.081

    ①江蘇省常州市橫山橋醫(yī)院 江蘇 常州 213000

    ②江蘇省常州市第二人民醫(yī)院

    鐘紅英

    2012-07-23) (本文編輯:車艷)

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