缺血性腦血管病DSA下血管內(nèi)診療圍手術(shù)期患者護理管理

谷亞偉 張利霞

缺血性腦血管病DSA下血管內(nèi)診療圍手術(shù)期患者護理管理

谷亞偉①張利霞②

目的：研究并分析50例DSA下血管內(nèi)診療圍手術(shù)期的護理管理，探討手術(shù)安全性。方法：總結(jié)50例缺血性腦血管病患者行血管內(nèi)介入診療的術(shù)前護理、心理護理、術(shù)中配合、術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理。結(jié)果：全部患者均采用規(guī)范、嚴格的護理管理，無護理并發(fā)癥。結(jié)論：充分的術(shù)前護理是保證手術(shù)順利進行的前提條件，積極的術(shù)中配合及術(shù)后嚴密的病情觀察、準確的病情判斷和正確的護理管理，是手術(shù)成功的重要保障。

DSA； 缺血性腦血管?。?血管內(nèi)診療； 護理； 管理

血管內(nèi)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是一種在醫(yī)學(xué)影像的監(jiān)控導(dǎo)引下，采用血管內(nèi)介入技術(shù)對血管疾病進行診斷的檢查方法。腦血管造影的目的是確定頭頸部血管的迂曲程度以及顱內(nèi)循環(huán)的情況，尤其是有關(guān)顱內(nèi)動脈狹窄、動脈瘤、動靜脈畸形和側(cè)枝循環(huán)狀況[1]。這些信息都會影響導(dǎo)管的選擇和介入治療策略。自2010年1月-2012年1月筆者共參與缺血性腦血管并血管內(nèi)診療術(shù)50例，現(xiàn)將圍手術(shù)期患者的護理管理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組50例全部采用Seldinger改良法經(jīng)股動脈穿刺置管行主動脈弓+全腦血管造影，其中男30例，女20例，平均年齡（53.5±8）歲。DSA發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化性狹窄28例，頸動脈夾層1例，鎖骨下動脈狹窄3例，椎動脈狹窄5例，顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄10例，顱內(nèi)動脈夾層3例。受檢患者中，完成頸動脈支架植入25例，鎖骨下動脈支架植入2例，椎動脈支架5例，顱內(nèi)動脈支架2例。患者術(shù)后發(fā)生假性動脈瘤、腦血管痙攣、術(shù)后低血壓及過度灌注綜合征各1例。受檢患者均無高顱壓、肢體永久癱瘓、感覺障礙及癲癇等術(shù)后并發(fā)癥。

1.2 方法 患者平臥，1% 利多卡因局麻一側(cè)腹股溝區(qū)股動脈搏動最明顯處，采用Seldinger改良法穿刺置管，DSA監(jiān)視下應(yīng)用5F造影導(dǎo)管行主動脈弓及超選擇弓上造影，導(dǎo)引導(dǎo)管輔助下分別完成球囊擴張、遠端保護裝置及支架釋放，復(fù)查造影無異常后撤出導(dǎo)管?；颊咝g(shù)中生命體征監(jiān)測，術(shù)后安返病房，保留血管鞘，繼續(xù)監(jiān)測心率、血壓等生命體征平穩(wěn)至拔管。

2 圍手術(shù)期患者護理管理

圍手術(shù)期所需做的診療護理工作，與介入性診療技術(shù)同等重要，而且必須遵循各項常規(guī)或規(guī)范進行工作。

2.1 術(shù)前及術(shù)中患者護理管理

2.1.1 心理護理 術(shù)前多數(shù)患者會有精神緊張、恐懼等心理反應(yīng)，會希望近親或護理人員在場，護理人員應(yīng)協(xié)助醫(yī)師做好患者和家屬的思想工作和心理護理，消除患者緊張焦慮情緒。可向患者及家屬交代手術(shù)目的和意義，手術(shù)簡單過程，術(shù)中的某些不適及配合要點，增強患者信心、達到最佳的配合。

2.1.2 術(shù)前檢查 護理人員要了解患者病情和血管內(nèi)診療性質(zhì)，術(shù)前測試患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征和體重。復(fù)習(xí)患者的實驗室檢查[2]，如腎功能，凝血四項，白細胞計數(shù)，血細胞比容等，復(fù)習(xí)心電圖。檢查擬穿刺部位的動靜脈情況及下肢血運情況。指導(dǎo)禁食水。做好碘過敏試驗并做詳細記錄，對患者手術(shù)野皮膚進行清潔和備皮。指導(dǎo)和協(xié)助患者做入室前準備以及入室后登上造影床，取正確體位，并要注意患者保暖和防止墜床。按常規(guī)準備必要的器材和敷料，檢查和調(diào)試各種生命監(jiān)護儀以及急救藥品和器械。建立靜脈通道。

2.1.3 術(shù)中協(xié)作 術(shù)中定期觀察患者神志、肢體運動及感覺功能。全身麻醉后，監(jiān)測患者血壓、心律、血氧飽和度及尿量等，正確、準確、及時執(zhí)行醫(yī)師指令。嚴格無菌手術(shù)操作。

2.2 術(shù)后患者護理管理

2.2.1 一般護理 為患者創(chuàng)造安靜的環(huán)境，耐心、誠懇的解釋患者及家屬的詢問。指導(dǎo)患者伸髖、平臥，定期檢查動脈壓迫器安放準確。監(jiān)測患者生命體征，觀察患者穿刺處有無血腫、皮下出血，定期觀察雙下肢血運情況。觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔情況，觀察患者有無頭痛、嘔吐、抽搐、腹痛等，觀察患者言語、肢體運動及感覺功能，并詳細記錄。指導(dǎo)患者多飲水以利造影劑盡快排出；記錄患者小便量。準確執(zhí)行醫(yī)師術(shù)后醫(yī)囑。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察和護理 穿刺并發(fā)癥：觀察穿刺處有無皮下血腫、皮下出血及假性動脈瘤[3]，觀察患者有無腹腔血腫引發(fā)腹部不適。小的血腫可自行吸收，出血量大時引起壓迫癥狀，導(dǎo)致肢體遠端缺血，可行壓迫止血、局部熱敷，必要時行血腫清除術(shù)。本組1例患者經(jīng)護理發(fā)現(xiàn)穿刺處異常搏動，診斷假性動脈瘤，局部壓迫無效，后在彩超指導(dǎo)下定點壓迫消除假性動脈瘤。

腦血管痙攣：由于導(dǎo)管、導(dǎo)絲及造影劑的刺激可以導(dǎo)致腦血管痙攣， 特別容易發(fā)生痙攣的是椎動脈。表現(xiàn)為頭暈、短暫的意識障礙、精神障礙，肌力下降及皮質(zhì)盲等。術(shù)后可酌情選用鈣離子拮抗劑、罌粟堿等藥物治療。本組1 例患者經(jīng)護理發(fā)現(xiàn)復(fù)蘇時間延長，復(fù)蘇后患者淡漠、言語障礙及右側(cè)肢體無力，復(fù)查造影示左側(cè)頸內(nèi)動脈C5段血管重度痙攣，予尼莫地平持續(xù)泵點1 h后痙攣消失，患者神經(jīng)功能恢復(fù)正常。此患者經(jīng)嚴密術(shù)后觀察，早期發(fā)現(xiàn)并及時處理并發(fā)癥，避免了因長時間腦缺血， 缺氧而出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)功能損害。

術(shù)后低血壓[4]：多數(shù)血壓下降發(fā)生于球囊擴張或支架植入后，可以適當(dāng)給予升壓藥物，直到血壓維持在合適水平，但不能短時間內(nèi)快速推注大劑量升壓藥物。1例頸動脈支架植入術(shù)患者經(jīng)護理發(fā)現(xiàn)術(shù)后收縮壓持續(xù)低于80 mm Hg且出現(xiàn)胸悶、心慌等低血壓伴隨癥狀，予微量泵泵入多巴胺12 h后血壓恢復(fù)正常，不適癥狀消失，避免了缺血性心血管病及腦缺血的發(fā)生。

術(shù)后過度灌注綜合征：過度灌注是頸動脈支架術(shù)后最危險的并發(fā)癥之一[5]。護理觀察出現(xiàn)頭痛、欣快感、癲癇、局造性神經(jīng)功能障礙，術(shù)后患者高血壓，影像學(xué)提示腦腫脹、彌漫性高密度征等，提示過度灌注。本組1例患者頸動脈支架植入術(shù)15 h，經(jīng)護理發(fā)現(xiàn)患者高血壓達220/130 mm Hg，昏迷、抽出及嘔吐，頭CT提示腦腫脹，經(jīng)積極控制血壓、有序應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、脫水藥等治療，24 h后患者意識轉(zhuǎn)清，神經(jīng)系統(tǒng)查體恢復(fù)正常。本例患者經(jīng)嚴密術(shù)后觀察及護理，避免了誤吸、窒息，經(jīng)有序治療及精心護理，避免了患者死亡。術(shù)后缺血發(fā)作、新梗死灶術(shù)后出血、穿支動脈閉塞及動脈夾層也為血管內(nèi)介入診療較為常見并發(fā)癥。術(shù)后嚴密觀察患者病情，可按照相應(yīng)并發(fā)癥的處理原則進行臨床診療和患者的護理管理。同患者及家屬溝通，使之理解并發(fā)癥并配合進一步治療。

3 結(jié)果

本組50例患者經(jīng)規(guī)范、嚴格的護理管理共發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥4例，經(jīng)有效治療及持續(xù)精心護理，患者均得到治愈，保證了醫(yī)療質(zhì)量，極大地降低了患者的致殘率及致死率。

4 小結(jié)

近十年來，DSA下血管內(nèi)診療成為缺血性腦血管病的重要診療措施之一，成為國內(nèi)外臨床研究的熱點課題。實踐證明，嚴格、規(guī)范圍手術(shù)期的護理管理，可以有效地降低血管內(nèi)診療的風(fēng)險及并發(fā)癥，可以有效地降低醫(yī)患矛盾，可以最大程度上降低醫(yī)患損失、最大程度上保護患者神經(jīng)功能。

[1] 繆中榮，黃勝平.缺血性腦血管病介入治療技術(shù)與臨床應(yīng)用[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2011：3.

[2] 趙星輝，賀茂林，黃棟.高?；颊哳i動脈支架手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及臨床分析[J].山東醫(yī)藥，2011，51（20）：52-53.

[3] 趙丹鳳.頸動脈支架置入術(shù)常見并發(fā)癥原因分析及對策[J].吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（20）：2537-2538.

[4] 李雅國.頸動脈支架置入術(shù)并發(fā)癥及處理方法[J].中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2011，18（3）：156-158.

[5] 賈曉軍，陳陽，張猛，等.頸動脈支架置入術(shù)后并發(fā)癥及處理方法的探討[J].重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（7）：718-720.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.34.040

①天津市第四中心醫(yī)院 天津 300143

②天津市胸科醫(yī)院

谷亞偉

2012-06-26） （本文編輯：車艷）