硬腦膜環(huán)形并垂直網(wǎng)狀切開在去骨瓣減壓術(shù)中的應(yīng)用

田偉 王壯志 孫平平 徐承香 邢躍萍

去骨瓣減壓是重度顱腦損傷常用的治療措施，如何處理硬腦膜又是整個手術(shù)中最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，大家探討也最多，本科自2009年1月-2011年10月有94例患者在去骨瓣減壓術(shù)中應(yīng)用硬腦膜環(huán)形并垂直網(wǎng)狀切開，效果良好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共94例患者，男60例，女34例；年齡21～72歲，平均41.3歲；受傷原因：車禍75例，墜落傷8例，打擊傷7例，其他4例；GCS評分9～12分6例，6～8分31例，3～5分57例；術(shù)前單側(cè)瞳孔散大、光反射遲鈍或消失51例，雙側(cè)瞳孔散大43例；雙側(cè)瞳孔散大時間:<30 min者14例，30～60 min者23例，>60 min者6例。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn) 腦挫裂傷并硬膜下血腫38例，腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫29例，廣泛腦挫裂傷并腦腫脹27例，所有患者的腦中線均有明顯移位，有腦疝表現(xiàn)。全部病例均有手術(shù)指征。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前使用脫水、利尿劑暫緩顱壓增高。麻醉滿意后，自耳屏前1 cm顴弓上緣起，向后上達(dá)頂結(jié)節(jié)后弧形轉(zhuǎn)向前止于中線。頭皮切口直達(dá)顱骨，形成皮肌瓣。顱骨成型，形成一個包括部分額骨、顳骨鱗部、頂骨的骨瓣，用咬骨鉗咬除顳骨鱗部至中顱窩底。懸吊、剪開硬腦膜，充分暴露腦組織，吸除硬膜下血腫，清除腦挫傷灶及血腫，徹底止血。決定去骨瓣減壓后，沿骨窗緣環(huán)形向中心方向均勻交錯切開硬腦膜（內(nèi)側(cè)切口中部對應(yīng)外側(cè)未切開處，切孔間隔及切孔長度由術(shù)者評估術(shù)后腦組織需要減壓程度決定，一般為1～2 cm長），在兩切口之間加作垂直于該切口的放射狀切口，間斷縫合硬腦膜。若打開骨瓣后，患者硬腦膜張力極高，腦組織腫脹明顯，有外膨傾向，應(yīng)在腦挫裂傷灶及血腫處先做長條切口，長度以滿足清除血腫及挫裂傷灶即可，不宜過長，避免腦組織大塊膨出、嵌頓，血腫及挫裂傷灶后處理完畢腦壓下降后，剪開硬腦膜，徹底探查、止血，再依上述步將硬腦膜制成網(wǎng)格狀，放置硬腦膜外引流管，逐層嚴(yán)密縫合頭皮。

2 結(jié)果

根據(jù)腦外傷GOS結(jié)果分級標(biāo)準(zhǔn)，恢復(fù)良好15例，中度殘疾38例，重度殘疾22例，植物生存7例，死亡12例。有4例患者出現(xiàn)皮下積液，其中3例皮下積液量少，自行吸收，1例穿刺抽吸后緩解。有2例腦積水患者，行腦室腹腔分流術(shù)。術(shù)后隨訪3～6月，無癲癇發(fā)作者。未有出現(xiàn)腦脊液漏、切口及顱內(nèi)感染者。46例患者于術(shù)后3～6月行顱骨修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中見硬腦膜易分離，未出現(xiàn)腦組織損傷現(xiàn)象。

3 討論

去骨瓣減壓術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于重型顱腦損傷及嚴(yán)重腦腫脹患者，取得了很好的療效，挽救了大量危重患者的生命。如何處理硬腦膜，是此手術(shù)中的關(guān)鍵，是關(guān)系到減壓效果及術(shù)后并發(fā)癥多少的最重要環(huán)節(jié)。去骨瓣減壓主要存在的問題可歸結(jié)為：早期減壓不充分，后期對腦組織的限制力不足。早期減壓不充分常常導(dǎo)致患者腦疝不能緩解，嚴(yán)重時需再次手術(shù)，后期當(dāng)腦水腫消退，對腦組織限制不夠，易導(dǎo)致腦膨出、腦軟化、積液、穿通畸形、間質(zhì)腦水腫等并發(fā)癥。硬腦膜網(wǎng)狀切開通過將硬腦膜制成規(guī)律的網(wǎng)格狀，環(huán)形并垂直切開使其在水平及垂直方向得到充分伸展，使骨窗內(nèi)的壓力得到充分的分散，使其有良好的承壓能力，避免出現(xiàn)了有些減張修補(bǔ)中出現(xiàn)的“大修補(bǔ)、小減壓”，甚至有腦膜修補(bǔ)窗疝存在的可能。而網(wǎng)格狀的硬腦膜隨著腦水腫的逐漸消退，又可逐漸縮小、愈合起到穩(wěn)定腦組織的作用。尤其是對一些術(shù)中有急性難以控制的腦膨出患者，網(wǎng)狀切開硬腦膜有其明顯的優(yōu)勢，重型顱腦損傷患者常常因腦血管運(yùn)動中樞損害致腦血管調(diào)節(jié)障礙致彌漫性腦腫脹，挫裂傷進(jìn)展致腦水腫加重、術(shù)野外的部位或腦深部遲發(fā)血腫形成等[1-3]原因?qū)е履X組織急性膨出，常常難以控制，有時不得不切除大塊腦組織。對于打開骨瓣后硬腦膜張力極高，腦組織腫脹明顯，有外膨傾向的患者，直接在切開腦挫裂傷灶及血腫處先做長條切口清除血腫及挫裂傷灶，可減少急性腦膨出的發(fā)生，避免腦組織切除、腦組織嵌頓造成的損傷。

但網(wǎng)狀切開硬腦膜需注意以下幾點(diǎn)：（1）一定要按標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣要求取骨瓣，這是充分減壓的基礎(chǔ)，很多減壓不充分及腦組織嵌壓是由于骨瓣過小的原因。（2）硬腦膜切開一定要沿骨窗緣環(huán)形向中心方向均勻交錯切開（內(nèi)側(cè)切口中部對應(yīng)外側(cè)未切開處），且在兩切口之間加作垂直于該切口的放射狀切口，才能產(chǎn)生縱向、橫向的減張效果，才能使骨窗內(nèi)的壓力得到充分分散。（3）切孔間隔及切孔長度不是越長越好，應(yīng)由術(shù)者評估術(shù)后腦組織需要減壓程度決定，減壓過大易致后期限制力小，并發(fā)癥多。（4）放置硬膜外引流管，引流硬膜外滲血，并且重型顱腦損傷患者往往有蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下滲血、腦挫傷創(chuàng)面滲出液，其出血量越大，血液滯留于蛛網(wǎng)膜下腔時間越長，其危害性也越大[4]，其可以通過腫脹的腦組織擠壓，通過切開的硬腦膜滲出到硬膜外，引出，從而降低硬膜下血腫、腦積水、癲癇的發(fā)生率。一般筆者都放置引流管2～3 d，根據(jù)引流液情況決定拔管時機(jī)。（5）盡可能保留完整的骨膜并盡可能縫合骨膜及帽狀腱膜下層，即使不能亦應(yīng)將其拉緊，可以避免腦組織與肌肉等組織粘連、防止肌肉滲血至腦表面、待腦水腫的逐漸消退，又可起到穩(wěn)定腦組織的作用。同時保留了原有層次，為日后顱骨修補(bǔ)能夠順利進(jìn)行頭皮分離奠定解剖學(xué)基礎(chǔ)。（6）游離顳肌，嚴(yán)密縫合帽狀腱膜層、顳肌深淺筋膜，這是防止腦脊液漏、減輕切口張力的關(guān)鍵。有些患者因腦組織腫脹、皮下軟組織挫傷腫脹等原因?qū)е乱陨蠈哟螄?yán)密縫合困難，或者減壓效果差，達(dá)不到減壓要求，可在以上各層行交錯減張切口，既可減張，又可避免局部薄弱致腦組織外疝、嵌頓。（7）在患者環(huán)池清楚、中線基本恢復(fù)、神志好轉(zhuǎn)時應(yīng)早期行骨窗處適當(dāng)加壓，避免同側(cè)腦膨出、嵌壓，對側(cè)硬膜下積液或減少同側(cè)皮下積液，通常醫(yī)務(wù)人員在早期使用彈力繃帶加壓包扎，后期可用護(hù)膝等彈力材料制成彈力帽，適當(dāng)加壓限制。

綜上所述，通過回顧本院94例患者，筆者認(rèn)為在重度顱腦損傷去骨瓣減壓手術(shù)中正確的運(yùn)用網(wǎng)狀切開硬腦膜，對于術(shù)中避免急性腦膨出，術(shù)后充分減壓，促進(jìn)患者恢復(fù)，減少并發(fā)癥有很好的效果。

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