30 例小兒肱骨髁上骨折繼發(fā)骨化性肌炎的臨床治療與觀察

蔡偉凡 王勁 張俊

(常德市第一人民醫(yī)院 湖南常德 415000)

肱骨髁上骨折是指肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生的骨折。多發(fā)于10歲以下兒童。肱骨髁上骨折多發(fā)生于運動傷、生活傷等所致各個類型骨折損傷機制根據暴力來源及方向可分為伸直型和屈曲型。我院于2005年10月至2011年8月共收治30例小兒肱骨髁上骨折繼發(fā)骨化性肌炎患者,療效顯著,現報道如下。

1 臨床資料

我院自2005年10月至2011年8月共手術治療肱骨髁上骨折322例,術后發(fā)生肘部骨化性肌炎30例。其中男17例,女13例。年齡7～12.5歲,平均9.4歲。右側23例,左側7例。新鮮骨折22例,陳舊性骨折術后8例。開放復位采用肱骨下端前外側切口8例,后外側切口4例,后側切口18例。所有病例均有術前反復手法復位史,全部病例均行開放復位,克氏針內固定術。術后長臂石膏托外固定于屈肘90°位,3周后去除石膏開始主動及被動伸屈功能鍛煉。其中有17例2周后去除石膏,家長開始強力手法被動功能鍛煉。發(fā)生部位均為肘關節(jié)前方及后方,其中單純肱骨下端7例,肱骨下端、肘前部肌肉內、尺骨上端冠狀突上及肘后鷹咀窩處23例,發(fā)生時間為術后15～30d左右,均經臨床及X線檢查證實。

2 放射學表現

軟組織的放射線檢查在發(fā)病最初的2周后并無異常表現。在2～4周的時間內鈣化逐漸變的明顯,完全成熟的病變可以在大約14周后看到,在創(chuàng)傷后大約5個月,骨化的過程完全停止，骨的沉積從外周向中心進展。

3 治療

除繼續(xù)以小夾板周定外,分3個階段治療。西醫(yī)目前沒有很好的藥物和治療方法,而中醫(yī)的藥物和治療方法有顯著的效果。(1)第一階段:治療6d,共治療3次,隔日復診。治則:清熱解毒、活血逐瘀、消腫止痛。治療方案:①外用:消炎散加黃柏粉,蜜水各半調敷患處。②內服:桃紅四物湯加血竭、黃柏等。③適度活動鄰近關節(jié)。第一階段治療后,患處腫脹多能消退,皮溫恢復正常。(2)第二階段:治療6d,共治療3次,隔日復診。治則:活血逐瘀.軟堅散結。治療方案:①外用:通筋散,水酒各半調敷患處。②內服:接骨丸。③以分筋、理筋、撥絡輕柔手法按摩患肘及鄰近部位(肱骨下端內倒除外),被動活動鄰近關節(jié)。第二階段治療后,X線攝片骨折線較模糊,多有近中量骨痂形成,肱骨下端云霧狀陰影其密度、透光度仍同前。(3)第三階段:治療30d。一般于整復固定后20d左右撤除外固定。共治療15次,隔日復診。治則:繼續(xù)軟堅散結,加溫筋通絡。治療方案:①外敷:生藥散加伏水散,再加甲珠、三棱、莪術藥粉。水酒各半調敷患處。②內服:接骨丸。③外敷藥和薰洗藥交替使用。④以分筋、理筋、適度滾搖手法為主。第三階段治療后,X線攝片肱骨下端內前側云霧狀陰影多能消失,骨折線模糊,大量骨痂形成。停外敷藥,只用薰洗藥,自主活動,半個月后患肢功能多恢復良好。

4 結果

患者原有疼痛癥狀均消失或減輕,關節(jié)功能較前有不同程度改善。

5 討論

5.1 組織發(fā)生及病因

本病病因不明,可能是未分化間葉細胞的明顯增生及其基質的特殊改變。病變開始為局部組織的變性、壞死。如果發(fā)生在肌肉,則伴有肌纖維的斷裂,隨之有組織細胞浸潤,清除壞死組織,并伴有原始間葉細胞增生。由于肌肉發(fā)生的改變多見于大腿及上肢肌肉,該部肌肉均有較大面積附著于骨膜上,肌腱的病變也是發(fā)生在肌腱的骨膜附著處,以上可說明骨膜細胞可能參與病變過程[1]。

5.2 預后

(1)對移位大的肱骨髁上骨折,或經多次手法整復的患者要警惕發(fā)生骨化性肌炎,建議復位后5～7d后應攝片,以盡早發(fā)現為宜。(2)應早期使用活血逐瘀、軟堅散結藥物,以利血腫吸收而避免骨化。(3)出現近中量骨痂時應撤除外固定,盡早被動活動肘關節(jié)。宜輕柔,忌粗暴。(4)后期理筋手法忌被動粗暴拔伸手法,宜以適度的分筋、理筋、撥絡手法以及主動功能活動為主,并注意循序漸進。

局限性骨化性肌炎是種瘤樣病變,呈良性經過。手術切除是治療本病的主要方式,一般適于在外傷后12～24個月,即病變成熟期,切除較安全。手術切除后經過長時間可能復發(fā),文獻上雖有報告在局限性骨化肌炎基礎上偶然發(fā)生惡性變的病例,但尚未見有力的證據[1]。有人認為外傷后抽取血腫可避免本病的發(fā)生[2]。切開復位采用創(chuàng)傷較大的后側入路,手術操作粗暴,對正常組織刺離太多,由于止血不充分而術后關節(jié)內積血,外固定時間太長等等都是導致關節(jié)活動障礙的重要因素,應注意避免,手法整復切記反復暴力整復。

[1]Resnick D,Niwayama G.Diagnosis of bone mand joint disorders E[J].Vo.11.WB SaundersCoCo Pheladephia,2007,2:731.

[2]Kissane J M.Anderson’S Pathology[J].Vo1.1.CV Mosby Co,St Louis.8th ed,2007,9(32):34～35.