急性胰腺炎的手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)方法

劉建明 馬利林 劉培根 朱建偉 黃寶玉 曹翔 汝愷

急性胰腺炎（acute pancreatitis， AP）是臨床常見的外科急腹癥，其病情發(fā)展快，重癥者預(yù)后兇險(xiǎn)，病死率可達(dá)20%～40%[1]。如何根據(jù)患者的不同情況采取個(gè)體化治療措施，對(duì)其中需要手術(shù)的患者，如何選擇合理的手術(shù)時(shí)機(jī)，采取合理的手術(shù)方法至關(guān)重要。筆者所在醫(yī)院1995年1月-2010年12月收治急性胰腺炎1677例，其中236例行手術(shù)治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組236例行手術(shù)治療的急性胰腺炎患者中，男109例，女127例，男女之比為1:1.6；年齡16～82歲，平均55.7歲。

1.2 發(fā)病病因及類型 膽源性221例，飲食因素10例，酒精性3例，原因不明2例。236例中，符合重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP）診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]的有59例。

1.3 診斷依據(jù) 上腹部疼痛、腹脹伴嘔吐等癥狀；上腹部壓痛、肌緊張及反跳痛等腹膜刺激征、腹部膨隆、腸鳴減弱等體征；血尿淀粉酶、B超檢查、CT等實(shí)驗(yàn)室與器械檢查。本組采用的主要輔助檢查方法有：血尿淀粉酶236例，B超檢查236例，CT 115例，MRI 64例，腹部平片81例。

1.4 手術(shù)方法 本組236例所采用手術(shù)方法的有：?jiǎn)渭円认僦車餍g(shù)、胰腺被膜切開減壓加胰腺周圍引流術(shù)15例；胰腺壞死病灶切除、清創(chuàng)加胰腺創(chuàng)面及周圍引流術(shù)4例；膽囊切除術(shù)147例；膽囊切除術(shù)加膽總管探查引流術(shù)52例；膽囊切除術(shù)、膽總管探查引流術(shù)加胰腺周圍引流術(shù)7例，膿腫或囊腫引流術(shù)9例；胰腺假性囊腫切除術(shù)1例，胰腺周圍破裂血管結(jié)扎止血術(shù)1例。

2 結(jié)果

本組236例手術(shù)者治愈226例，治愈率95.8%（226/236），其中SAP手術(shù)的治愈率為83.1%（49/59）；死亡或病情惡化自動(dòng)出院10例，死亡率4.2%（10/236）。

3 討論

急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制主要是胰腺組織的“自身消化”。這種因“自身消化”而激活釋放的胰酶及產(chǎn)生的毒素、炎性介質(zhì)一方面引起胰腺的損傷及壞死，另一方面可對(duì)胰腺周圍甚至全身的組織器官造成損害，甚至并發(fā)多器官功能衰竭，其發(fā)生率為28%～76%[3-5]。因此，AP的治療除應(yīng)全面而有系統(tǒng)，并在病程的各個(gè)階段采取不同的治療措施外，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)給予手術(shù)治療以阻斷損害進(jìn)程。在AP的后期，則應(yīng)對(duì)胰腺炎的誘發(fā)因素如膽石癥或胰腺炎的并發(fā)癥如假性囊腫做出處理，以避免胰腺炎的復(fù)發(fā)，并改善患者的癥狀。

3.1 急診手術(shù)時(shí)機(jī) 重癥急性胰腺炎并發(fā)感染經(jīng)采用非手術(shù)治療無改善者，應(yīng)及時(shí)行感染的壞死組織清除術(shù)，以防止和減少并發(fā)癥的發(fā)生。但如何判斷胰腺組織是否確實(shí)發(fā)生細(xì)菌感染較為困難。本組經(jīng)驗(yàn)表明，以下情況將有助于SAP并發(fā)感染的診斷：腹痛腹脹加劇；持續(xù)發(fā)熱，體溫>38.5 ℃超過3 d以上，腹部壓痛明顯，伴有肌緊張，有時(shí)腹部可捫及有壓痛的包塊；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，腹部平片或CT檢測(cè)發(fā)現(xiàn)局部存在有氣泡影像；在B超或CT引導(dǎo)下穿刺胰腺及周圍組織的細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性。另外，膽源性胰腺炎經(jīng)24～48 h保守治療病情無改善，黃疸進(jìn)行性加重；SAP合并其他急腹癥（胰周血管破裂出血、消化道出血、穿孔等）；明顯的腹腔間室綜合征等也必須急診手術(shù)。

3.2 急診手術(shù)方式 急診手術(shù)的目的是清除和有效引出胰腺周圍及腹腔內(nèi)有害的酶性液體，同時(shí)去除胰腺壞死及感染組織，防止病情進(jìn)一步惡化和多臟器功能的衰竭的發(fā)生。根據(jù)病變程度可單獨(dú)或聯(lián)合采用以下手術(shù)方式：?jiǎn)渭円认僦車餍g(shù)，胰腺被膜切開減壓引流術(shù)，胰腺及周圍壞死、感染組織清除術(shù)（清創(chuàng)術(shù)）、條件許可時(shí)行胰腺規(guī)則性部分甚至全胰腺切除術(shù)，酌情行膽囊切除和（或）膽總管引流術(shù)。鑒于胰腺炎發(fā)生發(fā)展的特殊性，手術(shù)中及手術(shù)后給予恰當(dāng)?shù)囊骰蚪Y(jié)合使用灌洗引流術(shù)有其特殊的意義。通過在壞死組織清除區(qū)域放置有效的引流管（如三腔管滴注灌洗），一方面使有害的酶性液體得到稀釋及引流，另一方面可加速壞死、感染組織碎片的脫落與排出。在不少情況下，單純使用引流術(shù)即可達(dá)到手術(shù)目的。根據(jù)胰腺壞死范圍及感染程度選擇引流物的數(shù)量及放置部位。對(duì)感染程度較輕，范圍較為局限者，在小網(wǎng)膜囊內(nèi)、胰頭或（和）胰尾處各放置一根引流管作持續(xù)灌洗或負(fù)壓吸引，切口縫閉無需敞開。對(duì)壞死范圍大，感染嚴(yán)重者，用手指、刮匙或刀柄等將其逐一清除。對(duì)胰腺實(shí)質(zhì)壞死范圍較大且病灶較為集中者，則可根據(jù)壞死范圍，選擇胰腺規(guī)則性部分甚至全胰腺切除術(shù)，并且需在胰腺創(chuàng)面及周圍放置多根，且在每根乳膠管內(nèi)，均放置1～2根細(xì)塑料管，便于術(shù)后作持續(xù)吸引與灌洗。而以往常用的胰腺創(chuàng)面煙卷“裁蔥式”引流，由于易導(dǎo)致霉菌生長(zhǎng)，現(xiàn)已很少采用。對(duì)于同時(shí)合并存在膽囊結(jié)石或膽總管結(jié)石的急性胰腺炎酌情行膽囊切除和（或）膽總管切開取石加引流術(shù)。對(duì)SAP后期已形成胰腺假性囊腫或胰腺膿腫者需作手術(shù)引流，術(shù)中應(yīng)放置三腔管或帶有細(xì)塑料管的多側(cè)孔乳膠管，術(shù)后待引流液減少膿腔縮小形成竇道后更換單腔管引流并逐步向外拔除引流管。以上手術(shù)方法根據(jù)病變程度可單獨(dú)采用，也可聯(lián)合使用，以保證壞死組織得到有效清除、有害的酶性液體得到充分引流，減輕毒性物質(zhì)對(duì)機(jī)體的進(jìn)一步損害。

3.3 合并膽石的處理 AP患者常同時(shí)合并存在膽囊結(jié)石或膽總管結(jié)石，在本組中膽源性胰腺炎為221例，占93.6%。如膽結(jié)石未作即時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚恚s32%～61%的胰腺炎會(huì)復(fù)發(fā)[6]。此類患者如何處理，如何選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)至今仍有爭(zhēng)論。鄒勁林等[7]認(rèn)為膽源性胰腺炎絕大多數(shù)病例采取非手術(shù)治療均可取得良好效果，手術(shù)時(shí)機(jī)以擇期（胰腺炎痊愈后3個(gè)月以后）較好，其次為早期（72 h內(nèi)），但具體情況應(yīng)具體分析，采用個(gè)體化治療。筆者體會(huì)，對(duì)膽總管結(jié)石合并膽源性胰腺炎者，一旦胰腺為主的癥狀減輕，膽管炎的癥狀逐漸突出，應(yīng)盡早手術(shù)作膽總管探查及引流。對(duì)膽囊結(jié)石合并水腫性胰腺炎者，待胰腺炎癥狀好轉(zhuǎn)，在同一次住院期內(nèi)，應(yīng)安排行膽囊切除術(shù)。擇期手術(shù)會(huì)增加膽道疾病以及胰腺炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[8]。而對(duì)膽囊結(jié)石合并SAP者，則應(yīng)在胰腺炎癥狀徹底好轉(zhuǎn)6～8周后方可考慮手術(shù)。手術(shù)過早，可能因腹腔粘連、解剖不清，導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥，甚至誘發(fā)胰腺炎的復(fù)發(fā)。本組中胰腺炎控制良好的情況下，行膽囊切除術(shù)147例；膽囊切除術(shù)加膽總管探查引流術(shù)52例；膽囊切除術(shù)、膽總管探查引流術(shù)加胰腺周圍引流術(shù)7例，治愈病例無一例復(fù)發(fā)。

3.4 胰腺假性囊腫的處理 胰腺假性囊腫在急性胰腺炎中發(fā)生率為6%～18.5%[9-10]，如合并感染，手術(shù)治療常作為重癥急性胰腺炎急性期治療的一個(gè)重要部分，有如前述。但一般性假性囊腫在形成的早期，其囊腫較小，囊壁菲薄，可在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行保守治療，以利于假性囊腫形成完整、較堅(jiān)韌的囊壁，便于日后的手術(shù)。早期姑息的保守治療有時(shí)可能促使部分小的假性囊腫自行消散、吸收而免于外科治療。急性期過后的手術(shù)適應(yīng)證主要有以下幾點(diǎn)：持續(xù)存在的上腹部脹痛；囊腫直徑≥6 cm，且有增大趨勢(shì)；出現(xiàn)囊腫壓迫癥狀如胃排空障礙、慢性不全性腸梗阻、梗阻性黃疸等；囊腫合并感染、出血等并發(fā)癥；因胰管解剖異常導(dǎo)致的胰腺假性囊腫；胰腺囊性腫瘤不能排除者。手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)患者的全身情況及囊腫的部位及大小、囊壁的結(jié)構(gòu)與囊液的性質(zhì)來確定。由于假性囊腫沒有真正意義上的囊壁，所謂的囊壁只是炎癥反應(yīng)所形成的纖維組織，部分可能為周圍臟器如胃、腸壁、肝臟或脾臟的一部分，因此，單純囊腫切除或剝離往往難以實(shí)施。具體手術(shù)方式有：?jiǎn)渭兡夷[外引流術(shù)；假性囊腫聯(lián)合胰體尾切除術(shù)（有時(shí)須同時(shí)行脾切除術(shù)）；胰腺假性囊腫胃吻合術(shù)；胰腺假性囊腫空腸吻合術(shù)[11]。

3.5 胰腺周圍血管破裂出血的處理 胰腺毗鄰重要血管，當(dāng)胰液侵蝕時(shí)，血管壁強(qiáng)度減弱可形成假性動(dòng)脈瘤，胰腺及胰周壞死組織的繼發(fā)感染易導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤破裂大出血，嚴(yán)重者短時(shí)間內(nèi)可發(fā)生失血性休克、胰腺“卒中”。胰周出血血管多為動(dòng)脈（如脾動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、胰十二指腸動(dòng)脈、結(jié)腸中動(dòng)脈等）分支，臨床上可表現(xiàn)為胃腸道、腹膜后及腹腔（包括囊腫內(nèi)）的出血[12-13]。胰腺周圍血管破裂出血可發(fā)生于SAP的各階段，一般多見于SAP后期，但本組所遇1例發(fā)生于SAP早期，病情兇險(xiǎn)，很快發(fā)生失血性休克，經(jīng)急診剖腹探查發(fā)現(xiàn)為結(jié)腸中動(dòng)脈破裂出血，小網(wǎng)膜囊內(nèi)及游離腹腔內(nèi)積血達(dá)3000 ml以上，經(jīng)縫扎止血而治愈。一般認(rèn)為，如出現(xiàn)以下情況應(yīng)懷疑有SAP合并急性大出血的可能。（1）突發(fā)腹痛伴血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積下降及循環(huán)不穩(wěn)定（心率及血壓等）或休克；（2）不明原因的消化道出血。可選擇胃鏡檢查、CT增強(qiáng)掃描及選擇性腹主動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影等檢查方法進(jìn)一步明確出血部位，同時(shí)與急性胃黏膜病變或假性動(dòng)脈瘤相鑒別。其中選擇性腹主動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影敏感性較高，可達(dá)90%以上，對(duì)不明原因消化道出血，應(yīng)首選腹主動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影方法，它既能明確出血部位，同時(shí)也能對(duì)出血部位的血管進(jìn)行栓塞以控制出血[14]。無論什么原因引起的大出血，迅速擴(kuò)容和盡快止血是挽救生命的關(guān)鍵。常用的手術(shù)方式有：經(jīng)導(dǎo)管出血?jiǎng)用}栓塞術(shù)（transcatheter arterial embolization，TAE）和破裂血管縫扎止血術(shù)，對(duì)感染性大血管破裂出血，如生命體征尚穩(wěn)定可行TAE治療，如患者胰腺周圍感染明確，出血量大，生命體征不穩(wěn)定，應(yīng)盡早剖腹探查縫扎止血，同時(shí)行胰腺手術(shù)清創(chuàng)引流。盡可能在遠(yuǎn)離破裂血管的近端接近起始部縫扎出血?jiǎng)用}是控制出血的關(guān)鍵，在壞死感染灶內(nèi)縫扎已受侵蝕的血管或僅做臨時(shí)性填壓止血是術(shù)后導(dǎo)致再出血的原因[15]。對(duì)于TAE止血失敗或止血后復(fù)發(fā)出血者剖腹手術(shù)止血仍是必要的。SAP手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇與胰腺出血也密切相關(guān)。過早給予手術(shù)干預(yù)，正常組織與壞死組織界限難以確定，清創(chuàng)時(shí)容易傷及胰腺血管，造成難以控制的大出血。手術(shù)時(shí)機(jī)過晚，壞死胰腺組織繼發(fā)感染的機(jī)會(huì)加大，因感染誘發(fā)出血的可能性也會(huì)相應(yīng)增加。因此，SAP在治療過程中選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)及合適的手術(shù)方法，術(shù)中、術(shù)后針對(duì)性應(yīng)用包括抗厭氧菌以及真菌感染的抗生素等措施，對(duì)預(yù)防、降低SAP并發(fā)大出血具有重要意義[16]。

3.6 腹腔間室綜合征的處理 腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome， ACS）是一種因腹腔內(nèi)壓力急劇升高而引起的一系列病理生理改變的綜合征，可以導(dǎo)致包括心、肺、腎、腹腔臟器和神經(jīng)等全身各系統(tǒng)及臟器的功能障礙或衰竭[17]。如果對(duì)ACS的臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，延誤治療將產(chǎn)生嚴(yán)重后果，病死率可超過60%[18]。ACS在外科危重患者中并非少見，有研究發(fā)現(xiàn)，重癥急性胰腺炎患者中ACS的發(fā)病率更高達(dá)31.14%[19]。ACS的有效治療有賴于ACS的早期診斷。SAP患者一旦出現(xiàn)：（1）極度嚴(yán)重的腹痛、腹脹，明顯的壓痛、肌緊張及反跳痛等腹膜刺激征；（2）心率增快，呼吸加快，血壓下降，生命體征不平穩(wěn)；（3）腹部膨隆明顯，腹腔前后徑/左右徑之比超過0.8，腹腔內(nèi)壓力急劇升高，通常在發(fā)病后72 h內(nèi)腹腔內(nèi)壓力即超過27.2 cm H2O；（4）出現(xiàn)心、肺、腎等多個(gè)器官功能不全甚至衰竭，提示SAP并發(fā)ACS的可能[20]。在輔助檢查中CT的診斷價(jià)值較高。腹腔內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)在ACS的治療同樣有著重要的地位。腹腔內(nèi)壓力（IAP）監(jiān)測(cè)應(yīng)持續(xù)進(jìn)行，以膀胱內(nèi)壓（UBP）最為準(zhǔn)確且易于施行。根據(jù)監(jiān)測(cè)的膀胱內(nèi)壓高低，一般將ACS分為4級(jí)并采取相應(yīng)的治療措施[21-22]，一般認(rèn)為腹內(nèi)壓> 25 cm H2O，必須及時(shí)采取有效的腹腔減壓措施，一旦當(dāng)腹內(nèi)壓> 35 cm H2O則必須馬上實(shí)施開腹減壓手術(shù)[23]。開腹減壓手術(shù)療效確切，敞開腹腔后患者的生命體征可迅速好轉(zhuǎn)，尿量增多，此時(shí)，應(yīng)遵循損傷控制性手術(shù)理念，采用網(wǎng)片、無菌塑料袋等敷蓋外露的腸管暫時(shí)關(guān)腹。確切關(guān)腹術(shù)通常在減壓術(shù)后2周，腹內(nèi)壓降到正常水平、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、尿量增多、水腫開始消退、凝血障礙糾正后方可實(shí)施。但在關(guān)腹術(shù)后仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)膀胱壓，以避免繼發(fā)性ACS。

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