卒中單元治療腦卒中的經(jīng)濟學(xué)評價1）

田 靜，李 穎

1 卒中單元概述

卒中單元（stroke unite，SU）模式是指具有診療指南和規(guī)范指導(dǎo)的、有組織化的多學(xué)科專業(yè)人員共同參與治療和護理腦卒中患者的醫(yī)療綜合體模式。醫(yī)務(wù)工作者根據(jù)循證醫(yī)學(xué)公認的卒中治療指南，在固定或不固定區(qū)域，以卒中小組為核心，通過高度組織化的形式為腦卒中患者提供預(yù)防、治療和康復(fù)服務(wù)。這是一種以組織化形式管理住院卒中患者的新型醫(yī)療模式，不但匯集臨床多學(xué)科和多項技術(shù)，而且把它們有條理地組織起來，發(fā)揮最大功效去治療腦卒中患者［1］。隨著循證醫(yī)學(xué)研究深入，國內(nèi)外學(xué)者開始通過卒中單元的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究來探討卒中單元對醫(yī)療費用的影響以及與療效的關(guān)系，分析發(fā)現(xiàn)：在目前所有缺血性腦血管疾病治療中，最有效的方法是卒中單元，其次是溶栓、抗血小板和抗凝［2］。與傳統(tǒng)以藥物為主的治療模式相比，卒中單元模式并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時間短，再次住院率及病殘率低。聯(lián)合卒中單元亦可促進腦卒中患者的運動功能及日常生活能力的提高［3］。

2 衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價方法

衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究中主要有3種方法對方案進行分析評價：成本－效益分析（CBA）、成本－效果分析（CEA）和成本－效用分析（CUA）。

CBA特點是產(chǎn)出評價用貨幣表示，是從社會經(jīng)濟發(fā)展的角度進行測量的一個綜合指標。CEA特點是產(chǎn)出評價使用能夠反映人民健康狀況變化的指標，如發(fā)病率、死亡率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、人均期望壽命等，直觀反映客觀情況的變化，適宜于同一目標不同衛(wèi)生活動方案之間的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價。CUA特點是產(chǎn)出評價以生命為指標，以人們對生命質(zhì)量的滿意度為權(quán)重，比較各備選方案的投入以及所獲得的效用值，主要指標有質(zhì)量調(diào)整壽命年（QALY）和失能調(diào)整壽命年（DALY）兩種，在卒中領(lǐng)域中QALY較常用。

3 資料收集

國外文獻通過PubMed、OVID、Springger等專業(yè)數(shù)據(jù)庫以“stroke”、“stroke unite”、“economic evaluation”、“cost－effectiveness”、“cost－benefit”、“cost－utility”等為關(guān)鍵詞檢索2001年—2011年相關(guān)文獻。國內(nèi)文獻通過中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）以“卒中單元”、“腦卒中”、“腦卒中經(jīng)濟性”、“腦卒中成本效益”等為關(guān)鍵詞檢索2001年—2011年相關(guān)中文文獻。本研究只收集卒中單元的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)文獻，剔除綜述、會議摘要等，共計12篇。

4 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

4.1 卒中單元模式療效及費用研究 日本Yoneda等［4］根據(jù)缺血性卒中患者入院時TOAST分型及嚴重程度分類，比較各型患者住院時間、美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分、出院時改良Rankin量表（mRS）評分、每人平均費用等，發(fā)現(xiàn)心源性栓塞患者入院時NIHSS評分較其他型高，進入NICU比例及每人平均費用較高，但是出院時各型mRS評分差異卻沒有顯著性。提示心源性栓塞患者神經(jīng)損傷更嚴重，住院時間更長，平均每人的費用更高。

英國Luengo－Fernandez等［5］通過Logistic回歸分析得出影響住院率的主要因素為NIHSS評分和卒中類型中的原發(fā)性腦出血（PICH）和蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），影響住院時間的主要因素為入院時NIHSS評分。統(tǒng)計一年的診療費用，按卒中嚴重程度調(diào)整后，發(fā)現(xiàn)影響診療費用的主要因素為頸動脈狹窄程度；同樣如果按頸動脈狹窄程度調(diào)整后，發(fā)現(xiàn)影響診療費用的主要因素為NIHSS評分。同時，當(dāng)NIHSS評分≤18分時，診療費用與NIHSS評分線性相關(guān)且隨NIHSS評分升高而增加；當(dāng)NIHSS評分＞18分時，此時病死率高且致殘率高，治療費用則隨NIHSS評分升高而減少。因此卒中的嚴重程度即NIHSS評分是預(yù)測診療費用的重要獨立因素。

4.2 不同卒中治療模式的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價

4.2.1 卒中單元 澳大利亞Cadilhac等［6］進行卒中單元、移動卒中單元、普通病房診療差別的SCOPES研究，證明卒中單元組接受全部15項診療項目比例和至少接收14項以上診療項目比例比其他兩組高，卒中單元組治療效果更好。Moodie等［7］在SCOPES研究基礎(chǔ)上統(tǒng)計發(fā)病后28周上述3組患者實際接受全部15項診療項目的比例、并發(fā)癥發(fā)生率和住院及康復(fù)費用，提示移動卒中單元組平均費用最高，普通病房組平均費用最低。費用組成上，卒中單元組住院費用所占比例最低，康復(fù)費用所占比例最高。證明卒中單元是這三種卒中治療模式中最經(jīng)濟的治療模式。

法國Launois等［8］通過建立Markov模型進行卒中單元和普通病房模式的成本－效果分析，預(yù)測卒中后5年的費用和患者處于輕度失能狀態(tài)的天數(shù)。結(jié)果顯示與普通病房組相比，卒中單元組平均處于輕度失能狀態(tài)的天數(shù)短，5年的總費用高，費用組成上住院費用低但是康復(fù)費用高。按每多挽回一個QALY值費用在53 400法郎以下為評價一種治療模式是否經(jīng)濟的標準，卒中單元組每多挽回一個QALY值增加的費用為1 359法郎，因此卒中單元是比普通病房模式更為經(jīng)濟的治療模式。

安中平等［9］、柯 賢 軍 等［10］和 高 志 嵩 等［11］分 別 進 行 了 卒 中單元對卒中患者療效的成本－效果分析。通過比較卒中單元組和對照組的住院時間、住院費用、感染率以及治療后和出院時的NIHSS評分和Barthel評分（BI），顯示卒中單元組比對照組住院時間短，感染發(fā)生率低，NIHSS評分每減少一分和BI評分每增加五分花費得費用較少。卒中單元組的住院費用比對照組高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［10，11］。高志嵩等［11］的研究還包括了間接費用，即用人力資本法計算患者及陪護人員的費用損失，結(jié)果表明卒中單元組住院費用高，但是患者及陪護人員的費用損失低，提示卒中單元組預(yù)后較好，患者神經(jīng)功能改善和日常生活能力提高。與上兩項結(jié)果不同，安中平等［9］的研究顯示，兩組的住院費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在費用組成上，卒中單元組康復(fù)費用高而對照組藥費和各項檢查費用高。通過進一步比較兩組接受的主要影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，卒中單元組經(jīng)顱多普勒超聲和頸部血管超聲利用率高，而對照組MRI利用率高，提示卒中單元強調(diào)病因?qū)W檢查，充分利用性價比較好的多普勒超聲為主要檢查手段，減少了不必要的大型儀器檢查費用。

4.2.2 中西醫(yī)結(jié)合卒中單元 在卒中單元基礎(chǔ)上，有人提出根據(jù)中國實際把傳統(tǒng)的中國特色與現(xiàn)代卒中單元聯(lián)系起來，即中西醫(yī)結(jié)合卒中單元。李丹丹等［12］進行了中西醫(yī)結(jié)合卒中單元模式下對嚴重腦卒中患者恢復(fù)期效果的研究，發(fā)現(xiàn)與普通卒中單元組相比中西醫(yī)結(jié)合卒中單元組斯堪的納維亞卒中量表評分（SSS）和功能獨立性量表評分（FIM）改善明顯，牛津殘障量表（OHS）評分恢復(fù)到3級～4級比率高，并發(fā)癥的發(fā)生率低，兩組病死率、住院時間及住院費用差別無統(tǒng)計學(xué)意義。崔應(yīng)麟等［13］進行了中西醫(yī)結(jié)合卒中單元模式下成本－效果分析的研究，比較中西醫(yī)結(jié)合卒中單元組和普通卒中單元組的住院時間、住院費用，第一、二、三、四個月和出院時神經(jīng)功能缺損評分（CSS）及BI評分，表明中西醫(yī)結(jié)合卒中單元組住院時間短，CSS評分和BI評分改善明顯。雖然住院費用略有增加，但是CSS評分每減少一分少花1 068元，BI評分每增加5分少花412元。以上研究結(jié)果均提示中西醫(yī)結(jié)合卒中單元是一種比普通卒中單元更經(jīng)濟有效的治療模式。

4.3 不同卒中后康復(fù)模式的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價 對于卒中患者出院后的康復(fù)模式，英國Saka等［14］建立 Markov模型結(jié)果顯示，與普通病房治療后未早期出院移至家庭護理（GWNESD）組相比，卒中單元治療后早期出院移至家庭護理（SUESD）組和卒中單元治療后未早期出院移至家庭護理（SUNESD）組，每多挽回一個QALY值增加的費用分別為10 661英鎊和11 615英鎊，與SUNESD組相比SUESD組每多挽回一個QALY值增加的費用為17 721英鎊。按每挽回一個QALY值費用在30 000英鎊以下為評價一種治療模式是否經(jīng)濟的標準，該研究表明SUESD不但縮短了住院時間，還減少了患者的長期依賴性，是最為經(jīng)濟的治療模式。劉晶等［15］進行了三級單位卒中單元衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究（三級單位卒中單元是包括急性卒中病房、康復(fù)中心和家庭護理單位的綜合模式）?？祻?fù)組與對照組在急性期費用方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，3個月時康復(fù)組費用高于對照組，6個月時費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義，12個月時康復(fù)組費用反而小于對照組。費用組成上，康復(fù)組藥費所占比例低，但是康復(fù)費用所占比例高。提示三級單位卒中單元模式具有良好的經(jīng)濟學(xué)效益，并有助于調(diào)整醫(yī)療費用使其結(jié)構(gòu)更加合理。

5 研究特征分析及結(jié)論

5.1 流行病學(xué)特征

5.1.1 研究角度 可以分為衛(wèi)生保健部門、醫(yī)療機構(gòu)、第三方付費、全社會。文獻中7篇為全社會角度，5篇為醫(yī)療機構(gòu)角度。

5.1.2 研究內(nèi)容 文獻中2篇為卒中單元治療費用的影響因素研究，8篇為不同卒中治療模式的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價，2篇為不同卒中后康復(fù)模式的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價。

5.1.3 研究方法 分為前瞻性研究、回顧性研究、模型研究和混合性研究。一般來說，前瞻性研究比回顧性研究得到的數(shù)據(jù)更可靠，模型研究則用來預(yù)測長期的費用和治療效果，以便評價不同診療措施的長期療效。檢索文獻中9篇為前瞻性研究，2篇為模型研究，1篇為回顧性研究。

5.1.4 研究周期 檢索文獻中5篇研究周期≥1年，7篇研究周期＜1年。

5.2 經(jīng)濟學(xué)特征

5.2.1 成本評價 一般成本用疾病的診療費用衡量，分為直接費用和間接費用。直接費用主要包括住院床位費、影像學(xué)檢查費用、實驗室檢查費用、藥費和康復(fù)費用。間接費用主要包括患者因生病或死亡而造成的經(jīng)濟損失，通常采用人力資本法來計算。如果研究包含間接費用，則更能表明卒中實際造成的經(jīng)濟損失。文獻中11篇包含直接費用，其中4篇既包含直接費用也包含間接費用。

5.2.2 產(chǎn)出評價方法 1篇為成本－效用分析，7篇為成本－效果分析，4篇為直接計算卒中的費用。

5.2.3 產(chǎn)出評價指標 1篇為QALY，2篇為 mRS＋NIHSS，3篇為NIHSS＋BI，1篇為BI＋CSS，1篇為SSS＋FIM，4篇為其他指標。

5.2.4 貨幣的時間價值 由于很多衛(wèi)生活動的效果不是馬上可以看到，要把不同時間的成本效益換算成同一時間點上的值。換算的比率稱為貼現(xiàn)率，目的是便于各方案之間進行合理的比較。文獻中5篇進行了貼現(xiàn)。

5.2.5 敏感度分析 將衛(wèi)生活動方案實施后各方面的不同效應(yīng)、成本和數(shù)據(jù)進行分析。在有不確定因素存在時，可借助于敏感度分析來加以論證和解釋，即改變某些不確定因素，根據(jù)結(jié)果檢驗計劃方案的正確程度或?qū)ζ溥M行修正。文獻中3篇進行了敏感度分析。

6 結(jié) 語

通過分析總結(jié)以上研究的流行病學(xué)及經(jīng)濟學(xué)特征，可以看出，卒中單元模式治療腦卒中比其他模式更加經(jīng)濟，尤其是中西醫(yī)結(jié)合卒中單元，可以發(fā)揮我國傳統(tǒng)中醫(yī)的優(yōu)勢，值得推廣。目前國外研究已開始通過建立Markov模型來預(yù)測卒中單元的長期費用及治療效果，尋找更加經(jīng)濟的治療及康復(fù)模式。我國卒中單元的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究雖然近年來有較大發(fā)展，但由于卒中單元在中國起步較晚，完整的三級康復(fù)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)尚未完善，所以該方面研究有待提高。衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究的目的并不是單純地減少支出，而是通過合理的配置，利用衛(wèi)生資源，使有限的衛(wèi)生資源發(fā)揮最大的經(jīng)濟和社會效益。因此應(yīng)該加強卒中單元的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究，不斷優(yōu)化卒中治療和康復(fù)模式，最終讓廣大患者受益。

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