52例腰椎管狹窄患者手術(shù)治療臨床分析

賴春暉

腰椎管狹窄癥是指腰椎管骨性或非骨性組織發(fā)生增生或移位，導(dǎo)致椎管及神經(jīng)根管狹窄造成馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根受壓產(chǎn)生的臨床癥狀，在骨科臨床工作中，是一種常見病，尤其是中老年患者多見，病理變化非常復(fù)雜，有許多特殊類型，例如在椎管狹窄的基礎(chǔ)上合并脊柱側(cè)彎、脊椎滑脫、脊柱后凸等[1]。筆者所在醫(yī)院2010年5月-2011年5月共收治腰椎管狹窄患者52例，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例中，男34例，女18例，年齡40～65歲，平均50歲，其中45歲以上48例，占92.3%。病程最短25月，最長(zhǎng)20年。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組病例均有不同程度的腰痛，臀部及下肢麻木或疼痛，雙側(cè)12例，占23%，單側(cè)40例，占77%。

1.3 發(fā)病部位 4例多節(jié)段發(fā)病者上達(dá)L2，下達(dá)S1，36例為 L2～5，12 例 L4～S1。

1.4 病因與分類 (1)發(fā)育性椎管狹窄、先天性椎弓根峽部不連，滑脫1例。(2)單純退行性椎管狹窄：骨質(zhì)增生，小關(guān)節(jié)突增生，黃韌帶增厚28例。(3)其他骨病及創(chuàng)傷同時(shí)合并腰椎間盤突出23例。

1.5 影像學(xué)檢查

1.5.1 腰椎CT檢查 矢狀經(jīng)≤13 mm 26例，>13 mm 6例，有關(guān)節(jié)突增生，側(cè)隱窩狹窄，或黃韌帶增厚，或椎間盤突出。

1.5.2 腰椎X線 46例腰椎平片有生理弧度改變，椎間隙變狹窄，椎體后緣增生，椎板內(nèi)聚。

1.5.3 MRI檢查 38例行MRI檢查，相應(yīng)椎管均有不同程度狹窄，呈竹節(jié)狀。啞鈴狀及椎間盤突出，膜出，間盤退變，其中假性滑脫16例，骨質(zhì)增生，側(cè)隱窩狹窄，黃韌帶增厚。

1.6 手術(shù)方法 本組病例均先行保守治療后無(wú)效，而行手術(shù)，手術(shù)方式有：全椎板切除18例，tenot或Mass Miami系統(tǒng)椎弓根內(nèi)固定14例，半椎管切除同時(shí)保留關(guān)節(jié)實(shí)行神經(jīng)根管擴(kuò)大20例。手術(shù)減壓范圍主要根據(jù)臨床檢查、神經(jīng)定位及CT、MRI顯示病變范圍，如有椎間盤突出同時(shí)行椎間盤摘除[1-2]。1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：能滿意地適應(yīng)日常生活需要，術(shù)后3月正常地進(jìn)行工作或?qū)W習(xí)；良：適應(yīng)日常生活需要，3～6月恢復(fù)正常工作，行走1 km，站立1 h，無(wú)不適；中：能滿足一定生活和工作需要，但需要調(diào)換工作，行走500 m，站立30 min，有明顯不適；差：不能進(jìn)行日常生活需要，癥狀未消失。

2 結(jié)果

經(jīng)3～6個(gè)月的隨訪，優(yōu)36例，點(diǎn)70%；良12例，占23%；中4例，均采用全椎板切除術(shù)后，占7%，差0例。

3 討論

3.1 腰椎管狹窄可因發(fā)育性或退行性所導(dǎo)致，以退行性為多見，且神經(jīng)根嵌壓于側(cè)隱窩也可引起神經(jīng)根痛。這一觀點(diǎn)已被多數(shù)學(xué)者接受。椎管狹窄可以中央管狹窄或神經(jīng)根管狹窄，側(cè)隱窩狹窄或混合狹窄。其病理改變是多方面的。根據(jù)本組病例，退行性椎管狹窄有48例，占92%。一般認(rèn)為，椎管矢狀經(jīng)≤13 mm可考慮椎管狹窄，但關(guān)節(jié)突增生、椎管后緣部分增生等均可引起側(cè)隱窩狹窄，黃韌帶增厚，椎板增厚因素不可忽視，影像學(xué)檢查有時(shí)受多方面因素影像，故必與臨床檢查相結(jié)合。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 在早期病例，狹窄尚未形成持續(xù)性壓迫，可先行非手術(shù)治療，如理療、骨盆牽引、腰背肌鍛煉、消炎止痛活血、藥物應(yīng)用等，有癥狀并有定位神經(jīng)癥狀及體征出現(xiàn)時(shí)應(yīng)手術(shù)治療，否則神經(jīng)組織壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，缺血、缺氧變性，可引起不可逆損傷，進(jìn)而影響療效。

3.3 手術(shù)方式選擇 腰椎管的骨性，非骨狹窄一般不會(huì)自行解除，往往需要手術(shù)治療，目的是解除壓迫馬尾或神經(jīng)根的狹窄因素。狹窄因素不同，手術(shù)方法及范圍也不同。因此，術(shù)前要明確椎管狹窄的范圍、部位、病例改變以及有無(wú)并發(fā)癥，對(duì)準(zhǔn)確徹底地減壓至關(guān)重要。全椎管切除減壓適于中央管狹窄，對(duì)術(shù)后脊柱穩(wěn)定性有一定影響，亦可發(fā)生脊柱后方軟組織與硬膜粘連等，術(shù)后易產(chǎn)生腰痛及恢復(fù)不理想。本組病例中有4例全椎板切除術(shù)后，癥狀改善不理想。但全椎板切除加Tenor或Miami錐弓跟內(nèi)固定，可減少固定范圍，有利于保留腰椎活動(dòng)。半椎板切除減壓術(shù)使用于單側(cè)的側(cè)隱窩狹窄、神經(jīng)根管狹窄及關(guān)節(jié)突肥大，此法對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響較小。本組病例中，采用半椎板切除，保留關(guān)節(jié)行側(cè)隱窩及神經(jīng)根管擴(kuò)大，徹底去除增生、骨化的關(guān)節(jié)突及黃韌帶，使神經(jīng)根充分減壓，恢復(fù)硬膜囊及神經(jīng)根的博動(dòng)，使神經(jīng)根有橫向1 cm無(wú)張力移動(dòng)范圍，取得較好療效[2]。不管是全椎板切除，或半椎板切除，均應(yīng)根據(jù)臨床及影像學(xué)檢查探查，手術(shù)關(guān)鍵是減壓徹底，切除肥厚的黃韌帶、增生的椎間小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分以及椎體后緣骨贅，松解硬脊膜囊、神經(jīng)周圍的粘連，使之完全減壓。同時(shí)存在的間盤突出要一并摘除，術(shù)后強(qiáng)調(diào)腰背肌鍛煉[3-4]。

[1]阮狄克，何京力，丁宇，等.單純減壓治療伴Ⅰ度退變滑脫的腰椎管狹窄癥的中遠(yuǎn)期療效分析[J].中國(guó)脊柱脊髓，2006，16(1)：11.

[2]林小斌，林其仁.腰椎管狹窄癥的不同術(shù)式選擇及療效比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷，2006，21(12)：951.

[3]孟祥琨，賀力男.保留韌帶復(fù)合體椎管減壓加醫(yī)用膜防止粘連治療腰椎管狹窄的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(35)：27-28.

[4]李炳辰.椎管潛行擴(kuò)大術(shù)治療老年腰椎管狹窄癥56例臨床觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17(23)：155.