352例70歲以上冠心病病人的介入治療臨床特點(diǎn)分析

朱素娟，于 偉，張 鋒

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，人們的壽命明顯延長(zhǎng)，心血管疾病的發(fā)病率明顯增加，高齡冠心病人亦明顯增多，對(duì)這部分病人的介入治療將會(huì)越來越多。本文總結(jié)我院2005年1月—2010年12月收治的352例70歲以上高齡冠心病病人的介入資料，為進(jìn)一步開展高齡冠心病的介入治療提供經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組352例患者，男293例，女59例；年齡70歲～84歲（73.1歲±2.6歲）；其中不穩(wěn)定型心絞痛223例，急性心肌梗死87例，陳舊性心肌梗死42例；合并高血壓217例，糖尿病122例，高脂血癥134例，腦血管病38例，腎功能不全24例。

1.2 冠狀動(dòng)脈造影 單支病變43例，雙支病變148例，三支病變161例，其中左主干病變26例。共對(duì)693處病變進(jìn)行了介入治療，其中右冠狀動(dòng)脈113處，前降支379處，回旋支201處。A型病變92處，B型病變243處，C型病變358處，包括慢性閉塞病變63處。

1.3 介入治療方法 按常規(guī)方法行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）＋支架植入術(shù)。225例經(jīng)橈動(dòng)脈入路，127例經(jīng)股動(dòng)脈入路，其中21例橈動(dòng)脈入路不成功改為股動(dòng)脈，87例急性心肌梗死患者全部為股動(dòng)脈入路。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：血管靶病變處殘余狹窄＜20%，TIMI血流達(dá)3級(jí)，無急診冠脈旁路移植及死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4 圍術(shù)期用藥 術(shù)前口服阿司匹林0.3g，每日1次，硫酸氯吡格雷（波立維）75mg，每日1次，至少2d，急性心肌梗死患者口服波立維負(fù)荷量300mg～600mg。放置動(dòng)脈鞘管后注射肝素6 000U～8 000U，每延遲1h追加肝素1 000U，術(shù)后皮下注射低分子肝素4 100U，每12h1次，持續(xù)3d～5d，高凝狀態(tài)或夾層者術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（欣維寧），持續(xù)36h，阿司匹林和他汀類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用，波立維至少使用6個(gè)月～12個(gè)月以上。根據(jù)有無高血壓、糖尿病等合并癥，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和β受體阻滯劑等藥物。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 352例中，手術(shù)成功338例，總成功率96.0%。靶病變693處，成功642處，病變成功率92.6%；87例急性心肌梗死介入治療梗死相關(guān)血管開通率100.0%；慢性閉塞病變63處，成功49處，成功率77.8%。352例中，只有28例（8.0%）行直接冠脈支架植入術(shù)，切割球囊擴(kuò)張32例（9.1%），行心臟臨時(shí)起搏15例。安裝支架719枚，人均2.04枚，其中裸金屬支架只有69例，其余為雷帕霉素洗脫支架。術(shù)前靶血管平均狹窄（86.2±9.3）%，術(shù)后平均殘余狹窄（6.7±5.8）%。

2.2 手術(shù)失敗原因 51處失敗病變中，14處是慢性閉塞，導(dǎo)絲無法通過后放棄。另37處病變中，有高度狹窄或鈣化，導(dǎo)絲通過困難或進(jìn)入夾層，或球囊無法通過，其中3例急性支架內(nèi)血栓形成導(dǎo)致室顫死亡。4例冠脈急性閉塞行緊急搭橋術(shù)，其中2例手術(shù)后3d死亡。1例股動(dòng)脈多次穿刺造成腹腔出血因休克術(shù)中死亡。

2.3 術(shù)中重要并發(fā)癥 26例內(nèi)膜撕裂或夾層致冠脈急性閉塞，22例成功植入支架，4例行緊急搭橋手術(shù)，其中2例手術(shù)后3d死亡。急性心包填塞1例，經(jīng)心包穿刺引流后好轉(zhuǎn)。支架脫落2例，1例拉至橈動(dòng)脈穿刺處，1例成功拉至動(dòng)脈鞘內(nèi)取出。術(shù)中發(fā)生室顫12例，其中3例支架內(nèi)血栓形成導(dǎo)致室顫死亡。

2.4 術(shù)后及介入手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥 4例消化道出血，經(jīng)輸血，停用肝素、阿司匹林后治愈；2例鼻出血，壓迫止血后消失。1例術(shù)后當(dāng)晚腦出血，6d后死亡；1例急性心肌梗死術(shù)后3d用力大便時(shí)突然心臟破裂死亡；1例動(dòng)靜脈瘺，加壓包扎后消失；13例出現(xiàn)上肢或下肢明顯皮下血腫，經(jīng)冷敷等治療后消失；2例橈動(dòng)脈痙攣拔管困難，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、硝酸酯類藥物后拔出；9例拔管時(shí)出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，血壓下降，經(jīng)補(bǔ)液、靜脈輸注阿托品搶救成功。

2.5 住院期間情況 11例病人住院期間發(fā)作心絞痛，但發(fā)作次數(shù)和發(fā)作時(shí)間較術(shù)前有明顯改善，1例術(shù)后確診合并胃癌，1例合并縱隔腫瘤轉(zhuǎn)入腫瘤科，2例急性心肌梗死術(shù)后心力衰竭加重死亡，總死亡率2.8%。

3 討 論

隨著逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，高齡冠心病病人明顯增加。高齡病人各臟器生理功能都有不同程度的減退，常合并其他慢性疾病，如腦血管疾病、外周血管硬化、腎功能減退及慢性阻塞性肺疾病等。同時(shí)存在較多的冠心病危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等。本組病人高血壓占61.7%，糖尿病占34.7%，高脂血癥占38.1%，腦血管病占10.8%，腎功能不全占6.8%。因此，高齡冠心病病人冠脈旁路移植術(shù)手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大，死亡率高［1］。本組病人手術(shù)成功率96.0%，死亡率2.8%，介入治療創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，成功率高。

高齡冠心病病人冠脈造影結(jié)果顯示，多支血管病變、復(fù)雜病變及血管迂曲等明顯增多［2］。多支多處病變是顯著特點(diǎn)，從而使介入治療的技術(shù)操作難度加大。因此對(duì)高齡冠心病患者不必追求完全血運(yùn)重建，應(yīng)以消除目前的心絞痛癥狀為主，首先處理罪犯血管，是否進(jìn)行完全血運(yùn)重建要視缺血的程度、病變解剖位置及PTCA的可行性而定。復(fù)雜病變的3支血管病變，首先對(duì)罪犯血管進(jìn)行治療或分階段多次治療，不追求一次性完全血運(yùn)重建。

高齡患者介入治療的并發(fā)癥和死亡率高于年輕人［3］，因血管彌漫性病變較多，鈣化嚴(yán)重，血管脆性大，球囊擴(kuò)張時(shí)易出現(xiàn)內(nèi)膜的撕裂，發(fā)生急性閉塞和急性及亞急性血栓形成，故指引導(dǎo)管盡可能選用小直徑，避免損傷冠脈開口。

合并心、腎功能不全者較多，分別占13.9%和6.8%。對(duì)可以擇期手術(shù)病人應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行藥物治療，待心功能好轉(zhuǎn)時(shí)再進(jìn)行，以提高手術(shù)成功率，降低危險(xiǎn)因素。術(shù)中控制輸液速度和輸液量，球囊擴(kuò)張阻斷時(shí)間一般不超過1min。對(duì)伴有不同程度腎功能減退者，應(yīng)控制造影劑用量或應(yīng)用等滲造影劑，術(shù)后必要時(shí)應(yīng)用呋塞米。

溶栓治療對(duì)高齡ST段抬高的急性心肌梗死病人，出血并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高［4］，而高齡AMI病人行PCI效果明顯優(yōu)于靜脈溶栓治療［5］。本組病人行急診介入治療，梗死相關(guān)血管開通率100.0%，只有2例病人術(shù)后因心衰加重死亡，說明急診介入手術(shù)治療高齡AMI是安全、有效的。

［1］ Bhalli MA，Kayani AM，Samore NA.Frequency of risk factors in male patients with acute coronary syndrome［J］.J Coll Physicians Surg Pak，2011，21（5）：271－275.

［2］ Al－Lamee R，Ielasi A，Latib A，et al.Incidence，predictors，management，immediate and longterm outcomes following grade Ⅲcoronary perforation［J］.JACC Cardiovasc Interv，2011，4（1）：87－95.

［3］ Iversen AZ，Galatius S，Pedersen S，et al.Impact of abciximab in elderly patients with high－risk acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention：An observational registry study［J］.Drugs Aging，2011，28（5）：369－378.

［4］ F?rster A，Szabo K，Kreisel S，et al.Thrombolysis in very old people with stroke：Stroke subtypes，patterns，complications，and clinical outcome［J］.J Am Geriatr Soc，2011，59（1）：178－180.

［5］ Tsui W ，Pierre K，Massel D.Patient reperfusion preferences in acute myocardial infarction：Mortality versus stroke，benefits versus costs，high technology versus drugs［J］.Can J Cardiol，2005，21（5）：423－431.