孕產(chǎn)期肺栓塞的臨床診治探討

岳俊云

山東省聊城市東昌府人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東聊城 252000

孕產(chǎn)期肺栓塞的臨床診治探討

岳俊云

山東省聊城市東昌府人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東聊城 252000

目的 探討孕產(chǎn)婦肺栓塞的高危因素以及診斷和診治措施。 方法 回顧16例孕產(chǎn)婦肺栓塞患者的臨床資料，進(jìn)行分析總結(jié)。 結(jié)果16例肺栓塞患者經(jīng)對(duì)癥及抗凝治療均渡過(guò)危險(xiǎn)期痊愈出院。 結(jié)論 運(yùn)用先進(jìn)的診斷設(shè)備進(jìn)行診斷，并積極進(jìn)行對(duì)癥及抗凝治療，可有效降低肺栓塞孕產(chǎn)婦的死亡率。

肺栓塞；高危因素；孕產(chǎn)婦；診治

肺栓塞是指內(nèi)源性或外源性脫落的血栓或其他物質(zhì)阻塞肺動(dòng)脈或其所屬分支而引起的肺循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。本文所稱(chēng)的栓塞特指肺血栓栓塞，其臨床表現(xiàn)可從無(wú)癥狀到突然死亡，若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)，20%～30%的患者可立即死亡，幸存者仍有30%復(fù)發(fā)，而積極治療的急癥病死率可降低至1%。以往國(guó)內(nèi)孕產(chǎn)婦發(fā)生肺栓塞的病例報(bào)道不多，但近年來(lái)的臨床資料表明，孕產(chǎn)婦是肺栓塞的高危對(duì)象之一[1]。為降低死亡率，對(duì)本院收治的16例肺栓塞患者的診斷、治療進(jìn)行回顧分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年1月～2011年10月本院產(chǎn)科收治孕產(chǎn)期肺栓塞患者16例，年齡20～45歲；發(fā)生在妊娠期5例，產(chǎn)褥期11例；自然分娩3例，剖宮產(chǎn)13例。

1.2 臨床資料

5例妊娠期患者突感右下肢疼痛無(wú)力，隨即出現(xiàn)胸悶、氣短、咳嗽，突發(fā)原因不明的呼吸困難；查體：心率快，雙肺滿(mǎn)布濕性啰音；心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)P波增高，T波倒置；超聲心動(dòng)圖檢查：右心室擴(kuò)大，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣開(kāi)放度降低；查血D-二聚體>500 μg/L；行動(dòng)脈血?dú)夥治?，表現(xiàn)為低氧血癥，診斷為肺栓塞。立即給予高流量吸氧及抗凝治療，治療后2例患者情況穩(wěn)定自然分娩，另3例行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。11例產(chǎn)褥期患者（自然分娩1例，剖宮產(chǎn)10例）分別于產(chǎn)后2～4 d，突感胸悶、呼吸急促、干咳、口唇發(fā)紺，2例患者出現(xiàn)煩躁不安、胸骨前酷似心絞痛或心肌梗死樣疼痛，可向肩部或腹部放射。查體：心率快，血壓均有不同程度降低，雙肺呼吸音粗并聞及濕性啰音，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查均出現(xiàn)以下特征：右室擴(kuò)張，右肺動(dòng)脈內(nèi)徑增加，左室徑變小，7例發(fā)現(xiàn)活動(dòng)、蛇樣運(yùn)動(dòng)的組織；8例心電圖表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速，QRS電軸右偏，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波變深（＜1.5mm），Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深的q波和T波倒置；血漿D-二聚體陽(yáng)性均大于500 μg/L；3例行核素肺通氣灌注掃描顯示呈肺段分布的灌注缺損；2例行磁共振檢查提示肺栓塞；6例行雙源64排CT肺血管造影檢查，提示肺動(dòng)脈栓塞。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)癥治療 絕對(duì)臥床休息，立即高濃度面罩吸氧或氣管插管供氧，采用高流量以維持PaO2>70 mm Hg，放置中心靜脈導(dǎo)管，阿托品、氨茶堿解痙和舒張支氣管，胸痛明顯者給予嗎啡或哌替啶鎮(zhèn)痛，抗休克及糾正心功能衰竭治療，呼吸、心跳停止者應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

1.3.2 抗凝治療 低分子肝素預(yù)防性抗凝。對(duì)已發(fā)生明顯癥狀、高度懷疑肺栓塞者或確診患者，立即開(kāi)始治療性抗凝。給予患者低分子肝素連續(xù)靜脈滴注。開(kāi)始劑量1 mg/kg每12小時(shí) 1次，于分娩時(shí)減量40 mg，保持每12小時(shí) 1次，產(chǎn)后立即恢復(fù)同前劑量。

2 結(jié)果

經(jīng)治療后復(fù)查CT肺血管造影示栓子不同程度地自行溶解，最短者14 d血栓完全消失，16例患者均痊愈出院，隨訪至今患者無(wú)明顯不適。

3 討論

孕產(chǎn)婦肺栓塞發(fā)病急，及早診斷是關(guān)鍵。一旦出現(xiàn)疑似癥狀，應(yīng)立即進(jìn)行有足夠敏感性的檢查。本組病例因臨床發(fā)現(xiàn)及診斷及時(shí)，患者癥狀較輕，妊娠及產(chǎn)后2周是溶栓的相對(duì)禁忌證，有導(dǎo)致出血的缺點(diǎn)[2]，故全部病例均應(yīng)用抗凝治療，臨床未發(fā)生不良反應(yīng)。低分子肝素是一種新型抗凝藥物，在治療及預(yù)防血栓中逐漸有取代肝素的傾向，優(yōu)點(diǎn)是既可避免一部分由肝素引起的并發(fā)癥，同時(shí)又不干擾出凝血時(shí)間。臨床實(shí)踐證明，妊娠期使用肝素抗凝是安全、有效的[3-4]，Dutoitzki M等[5]治療41例患有栓塞性疾病的孕婦，低分子肝素每日40 mg，平均用藥91 d，未發(fā)現(xiàn)有明顯副作用，且產(chǎn)程中不需停藥，產(chǎn)后出血及胎兒出血量未見(jiàn)明顯增加。

有研究表明：血流淤滯、靜脈血管壁損傷和高凝狀態(tài)是經(jīng)典三聯(lián)好發(fā)因素，凡能產(chǎn)生上述條件的疾病和病理狀態(tài)，即孕育著血栓形成的危險(xiǎn)，而每次妊娠都會(huì)伴有三種情況不同程度地存在。妊娠期增大的子宮對(duì)下腔靜脈、髂靜脈產(chǎn)生壓迫、出現(xiàn)血液瘀滯，靜脈回流障礙[6]，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，同時(shí)也影響血中活化的凝血因子被肝臟代謝和被抑制因子的中和、滅活，形成高凝狀態(tài)；孕期血液這種高凝狀態(tài)，一般持續(xù)至分娩后2周才能恢復(fù)正常[7]；并且胎盤(pán)產(chǎn)生的纖溶酶原激活劑抑制物，導(dǎo)致孕晚期纖溶系統(tǒng)被抑制更加明顯，進(jìn)一步加重了血液的高凝狀態(tài)。（1）妊娠時(shí)增大的子宮壓迫盆腔靜脈、下肢靜脈，以及在激素作用下，下肢靜脈張力降低，使靜脈回流緩慢，血流淤積，如血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，易誘使血栓形成，由于左下肢靜脈回流至下腔靜脈的途徑迂回，因此左下肢血栓形成較右側(cè)多見(jiàn)。而孕產(chǎn)婦臥床后突然下床活動(dòng)，使已形成的靜脈血栓脫落，隨血液循環(huán)栓塞肺動(dòng)脈及其分支[8]。（2）孕產(chǎn)婦長(zhǎng)期臥床及其他因素引起肢體靜脈回流淤滯[9]，如先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)或?qū)m頸功能不全的長(zhǎng)期臥床、以及產(chǎn)后或術(shù)后的長(zhǎng)期臥床，使血流緩慢，靜脈淤滯，而孕產(chǎn)婦心臟病、腎疾患及妊娠水腫，加重靜脈淤滯，增加靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性。另外妊娠高血壓疾病、孕期貧血、分娩、陰道手術(shù)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染等因素，易引發(fā)肺栓塞，故剖宮產(chǎn)術(shù)后，盡早下床活動(dòng)，防止血栓形成，并注意降低血液黏稠度[10]。

孕產(chǎn)期肺栓塞在國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，主要是因?yàn)榕R床表現(xiàn)缺乏特異性，易被忽略。因此臨床上要仔細(xì)觀察孕產(chǎn)婦的體征，當(dāng)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽、呼吸急促、出冷汗、咯血、心動(dòng)過(guò)速及暈厥、肺底雜音、發(fā)紺、心臟雜音等肺栓塞癥狀與體征時(shí)，應(yīng)高度警惕孕產(chǎn)期肺栓塞的可能，盡快進(jìn)一步檢查，以明確診斷。在對(duì)癥治療的同時(shí)要盡快進(jìn)行抗凝或溶栓治療，可有效降低死亡率。

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Explore clinical diagnosis and treatment of pregnant women with pulmonary embolism

YUE Junyun
Department of Gynaecology and Obstetrics,Dongchangfu People′s Hospital of Liaocheng City in Shandong Province,Liaocheng 252000,China

ObjectiveTo explore the risk factors and clinical therapy and efficacy for pregnant women with pulmonary embolism.MethodsRetrospective the clinical data of 16 pregnant women with pulmonary embolism,to analysis and summarize.ResultsAfter the treatments of symptomatic and anticoagulant therapy,the 16 cases with pulmonary embolism all passed the crisis.ConclusionWith the advanced diagnostic equipment and actively therapy,the mortality rate of pregnant women with pulmonary embolism can be effectively reduced.

Pulmonary embolism;Risk factors;Pregnant women;Pregnant period

R563.5

B

1674-4721（2012）06（b）-0172-02

2012-03-14 本文編輯：林利利）