卒中后抑郁的病因病機(jī)探討

韓 寧

山東省淄博市張店區(qū)中醫(yī)院，山東淄博 255035

中風(fēng)病又稱卒中、急性腦血管病，包括腦出血、腦梗死等。中風(fēng)病主要表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺障礙、語言障礙等。卒中后抑郁是中風(fēng)病的重要并發(fā)癥，是發(fā)生于中風(fēng)病之后的“郁證”，主要表現(xiàn)為情緒低落，興趣減少，無望，悲觀、失眠、煩躁、精力減退、食欲不振等，甚至出現(xiàn)死亡的念頭或有自殺的行為。卒中后抑郁的存在嚴(yán)重地影響了患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。

1 中風(fēng)病的病因病機(jī)

中風(fēng)病的基本病機(jī)為陰陽失調(diào)，氣血逆亂，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈之外，其病位在腦，與心、肝、脾、腎有關(guān)。中風(fēng)的病理基礎(chǔ)是肝腎陰虛，肝腎之陰虛于下，則肝陽易于上亢，復(fù)因飲食起居不當(dāng)，情志刺激或感受外邪，氣血上沖于腦，神竅閉阻而形成上實(shí)下虛、陰陽不相維系，而致猝然昏仆、半身不遂、口舌歪斜，發(fā)為中風(fēng)。其發(fā)病有實(shí)有虛，而腎虛為根本的病理基礎(chǔ)。

2 卒中后抑郁的病因病機(jī)

中風(fēng)后臟腑功能失調(diào)，痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物在體內(nèi)瘀滯，一遇情志刺激，氣機(jī)逆亂，上擾清竅，神明被擾，則出現(xiàn)抑郁癥狀，表現(xiàn)為精神、意識(shí)、思維活動(dòng)異常，出現(xiàn)憂郁不暢，情緒低落，郁悶煩躁，悲觀失望，神思恍惚，言行遲滯，煩躁失眠等癥狀。故認(rèn)為本病病位在腦，腎精虧虛，臟腑功能失調(diào)為致病之本，肝郁氣滯，血脈瘀阻為致病之標(biāo)。

2.1 病位在腦

卒中后抑郁的病位在腦。

腦居顱內(nèi)，由髓匯集而成，是精髓匯聚之處，元神所居之府。神是腦之功能的反映，腦是主宰運(yùn)用神的器官?！端貑枴っ}要精微論》曰“頭者，精明之府”[1]。 《素問·五臟生成篇》說：“諸髓者，皆屬于腦”[1]?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》指出：“神明之藏于腦”[2]?！夺t(yī)學(xué)心悟》曰：“腎主智，腎虛則智不足，故喜忘其前言。又心藏神，神明不充，則遇事遺忘也”[3]。眼耳口鼻舌為五臟外竅，皆位于頭面，與腦相通，人的視覺、聽覺、感覺、思維和記憶力等，皆與腦有緊密聯(lián)系。《脾胃論》曰：“視聽明而清涼，香臭辨而溫暖，此內(nèi)受天之氣，而外利九竅者也”[4]。在腦的統(tǒng)御下，人們才能夠維持正常的精神意識(shí)活動(dòng)，才能保持視覺、嗅覺、聽覺以及思維、記憶、語言等方面的正常功能。

中風(fēng)后神機(jī)受損，腦髓失養(yǎng)，神明的正常生理功能受到影響，就出現(xiàn)精神、思維、感覺、語言、記憶等不同程度的受損，表現(xiàn)為抑郁癥狀。中風(fēng)后抑郁癥是“中風(fēng)”與“郁證”的合病，是“中風(fēng)病”的變證。

2.2 腎精虧虛是致病之本

中風(fēng)后氣血逆亂，腎精受損，精氣虧虛，精髓化生不足，元神失養(yǎng)是腦卒中后抑郁的基本病機(jī)。

腎主骨生髓，腎中精氣的盛衰，直接影響到腦髓的充盈和發(fā)育[5]。腦的功能物質(zhì)基礎(chǔ)為髓，腦髓的生成有賴于腎精的化生，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營(yíng)，筋為剛，肉為墻，皮膚堅(jiān)而毛發(fā)長(zhǎng)”。王清任[6]《醫(yī)林改錯(cuò)》云“精汁之清者，化而為髓，由脊髓上行入腦，名曰腦髓”。腦髓是由先天之精變化生成，腎所化生的精髓是腦行使其精神思維活動(dòng)功能的物質(zhì)基礎(chǔ)與源泉。腎為先天之本，主一身之陰陽。精氣藏于腎，并促使其不斷充盈，防止精氣從體內(nèi)無故丟失，為精氣在體內(nèi)充分發(fā)揮其生理效應(yīng)創(chuàng)造必要的條件。五臟六腑之精主要先化生腎精，再上輸以補(bǔ)充腦髓。《素問·逆調(diào)論》曰：“腎不生，則髓不能滿”[1]?！端貑枴ち?jié)臟象論》：“腎者主蜇，封藏之本，精之處也”[1]。腎藏精生髓，腦為髓海，腦主神明，而腎所藏精為神的物質(zhì)基礎(chǔ)，是神志活動(dòng)的物質(zhì)源泉，只有精充則神明，腎精充盛則精神思維正常；若腎精虧虛，腦髓不充，則神弱志衰而見意志消退，臨床上可伴見焦慮不安、膽怯多疑等癥狀[7]。

腎中精氣充盈，則髓海得養(yǎng)，腦的發(fā)育就健全，就能充分發(fā)揮其“精明之府”的生理功能。腎中精氣不足，則髓海失養(yǎng)，而形成髓海不足，腦失所養(yǎng)的病理變化。如《靈樞·海論》：“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。[1]”精充則神明，腎精充盛則精神思維得以正常活動(dòng)，情緒飽滿，反應(yīng)靈活；若腎精虧虛，腦髓不充，則精力衰退，情緒低落，反應(yīng)遲滯，耳鳴眩暈，倦怠嗜臥。

中風(fēng)后氣血逆亂，腎精受損，精氣虧虛，精髓化生不足，則元神之府失養(yǎng)，神機(jī)樞轉(zhuǎn)不利，可致思維緩慢，記憶衰減。腎在志為恐，腎虛則善恐易驚，心虛膽怯，焦慮不安。腎精虧虛，母病及子，水不涵木，血不養(yǎng)心，可見煩躁易怒，動(dòng)則激惹。腎虛溫煦無力，則四肢不溫，靜而少動(dòng)；氣虛精虧則四肢百骸失于滋養(yǎng)，可見倦怠神疲；腎精虧虛，腎主生殖功能下降，男子陽萎不舉，女子則宮寒不孕；腎精虧耗，陽不入陰，心腎不交，心神失養(yǎng)而出現(xiàn)不寐。

總之，中風(fēng)后臟腑功能失調(diào)，氣血虧虛，腎精受損，精氣虧虛，腦髓不充，神機(jī)樞轉(zhuǎn)不利，出現(xiàn)精神、思維、感覺、語言、記憶等功能受損，出現(xiàn)抑郁癥狀。故腎虛為其根本病理基礎(chǔ)，腎虛精虧是腦卒中后抑郁的基本病機(jī)。

2.3 肝郁氣滯，血脈瘀阻是致病之標(biāo)

卒中后患者情志不暢，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，肝郁乘脾，脾失運(yùn)化，釀濕生痰；肝郁氣滯，導(dǎo)致血脈淤阻，痰血交結(jié)，更加阻滯氣機(jī)，致精神情志異常，為致病之標(biāo)。

肝的生理功能以疏泄調(diào)暢全身的氣機(jī)為主，肝具有保持全身氣機(jī)疏通暢達(dá)，疏而不滯，散而不郁的作用。血的運(yùn)行和津液的輸布代謝，有賴于氣的升降出入運(yùn)動(dòng)。正常的情志活動(dòng)，又有賴于氣血的正常運(yùn)行。肝的疏泄功能正常，則氣的運(yùn)動(dòng)疏散通暢，血的運(yùn)行和津液的輸布隨之而暢通無阻，經(jīng)絡(luò)通利，臟腑器官的活動(dòng)正常和調(diào)。氣機(jī)的郁結(jié)，會(huì)導(dǎo)致血行的障礙，形成血瘀，也會(huì)導(dǎo)致津液的輸布代謝障礙，產(chǎn)生痰、水等病理產(chǎn)物。肝的疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢，氣血調(diào)和，心情開朗，反之則郁郁寡歡，情志壓抑。

《素問·舉痛論》云：“思則氣結(jié)”[1]?！端貑枴び駲C(jī)真藏論》云：“憂恐悲喜怒，令不得以其次，故令人有大病矣。[1]”又《靈樞·百病始生篇》云：“喜怒不節(jié)則傷藏。[1]”人以氣為本，氣和則病無由生。中風(fēng)患者因驟然發(fā)生半身不遂、口舌歪斜、言語蹇澀等生理功能障礙，以致生活自理困難甚至完全不能自理，社會(huì)功能喪失等，往往使患者難以接受，易產(chǎn)生害怕、憂傷、焦慮、甚至悲觀厭世等不良情緒，繼而影響了肝的疏泄功能。肝的疏泄功能失常，氣機(jī)不暢，則郁郁寡歡；憂思過度，疏泄不及，郁久傷血耗氣，肝病及脾，脾運(yùn)失司，氣血生化無源，血脈瘀阻，水谷精微不能很好的輸布吸收，出現(xiàn)頭昏目眩，腹脹、便溏、納呆、消瘦等癥狀；脾主四肢，脾失健運(yùn)，清陽不布，四肢失養(yǎng)，而致倦怠乏力，行動(dòng)遲緩；氣血不足，心神失養(yǎng)，出現(xiàn)精神恍惚，情緒低落，反應(yīng)遲鈍，或煩躁易怒，思想難以集中，健忘，入睡困難或即使入睡亦夢(mèng)擾不安的癥狀；男子的排精和女子的月經(jīng)與肝的疏泄功能亦有著密切的關(guān)系，肝的疏泄功能失常，則排精不暢，月經(jīng)紊亂，經(jīng)行不暢。肝腎虧虛，精血暗耗，髓海失養(yǎng)，加之情志不遂，肝氣郁滯，血脈瘀阻，元神失充或受擾，最終導(dǎo)致卒中后抑郁的發(fā)生[8]。

中風(fēng)后抑郁癥的發(fā)生與患者生活不能自理、日常生活能力、工作能力下降、經(jīng)濟(jì)無保障、子女照顧不夠及社會(huì)支持不良等因素有關(guān)，既是一種器質(zhì)性情感障礙又是一種心理與生理的反應(yīng)[9]。

目前臨床上大多采用西藥抗抑郁藥對(duì)本病進(jìn)行治療，其起效較慢，副作用大，加之價(jià)格相對(duì)較貴，患者耐受性差[10-11]。中醫(yī)治療本病較之西醫(yī)的獨(dú)到之處：療效理想、醫(yī)療費(fèi)用較低、副作用小、整體防治、改善抑郁程度的同時(shí)能促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)[12-13]。因此中醫(yī)辨證治療，對(duì)癥用藥，對(duì)改善癥狀和預(yù)后具有很好的優(yōu)勢(shì)。

中風(fēng)后抑郁病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，腎精虧虛是致病之本，肝郁氣滯，血脈瘀阻是致病之標(biāo)。中風(fēng)后臟腑虛衰，腎虛精虧，氣機(jī)失調(diào)，水津輸布不利，痰瘀互結(jié)、濁毒為害，痹阻腦絡(luò)，元神失養(yǎng)，神機(jī)失用，而致抑郁癥諸證外現(xiàn)[14]。因此本病的治療不可單純使用疏肝解郁之法，而應(yīng)益腎活血、疏肝解郁，補(bǔ)虛不忘調(diào)氣活血，治實(shí)不忘益腎解郁，標(biāo)本兼治，方能奏效。

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