ICU外傷性脾破裂患者非手術(shù)治療的臨床觀察與護理措施

張合風(fēng) 張振清 和寶蘭

隨著免疫學(xué)以及臨床醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，對脾臟功能的認識更加透徹，使得外傷性脾破裂患者采取傳統(tǒng)脾切除術(shù)受到挑戰(zhàn)，保留脾臟日益受到重視[1]。本院重癥監(jiān)護室(ICU)2008年12月-2011年12月期間共收治62例外傷性脾破裂患者，其中實施非手術(shù)治療者26例，保脾成功23例，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院ICU2008年12月-2011年12月期間共收治外傷性脾破裂且采取非手術(shù)治療患者26例，其中男20例，女6例，年齡17~58歲，平均30歲。其中18例為車禍傷，6例為高處墜落傷，2例為砸傷；10例同時伴肋骨骨折，3例伴左脛腓骨骨折，1例伴腎挫傷。

1.2 診斷依據(jù) (1)確定患者的外傷史，特別是左上腹部及左季肋部位受傷；(2)觀察生命體征改變情況；(3)腹腔穿刺得到不凝固的血性液體；(4)經(jīng)B超或CT檢查診斷為脾破裂。

1.3 治療方法 患者絕對臥床14 d，禁食2~3 d，對腹脹患者行胃腸減壓，確保其大小便暢通；給予補液擴容，對血紅蛋白低于80 g/L或紅細胞壓積小于0.30者給予輸血，確保水電解質(zhì)以及酸堿平衡。給予止血藥、鎮(zhèn)靜劑以及抗菌藥物；密切關(guān)注并定期實施實驗室與影像學(xué)檢查；盡早對合并傷等進行處理。

1.4 護理措施

1.4.1 建立靜脈輸液通道 盡早補充液體與給予藥物，保證患者的水及電解質(zhì)平衡，如果血壓偏低，低于90/60 mm Hg，則需建立起兩條輸液通道，通常選擇上肢的貴要靜脈或選擇頭靜脈，BD留置針為18 GA以下，或?qū)χ行撵o脈進行置管，應(yīng)增加輸液速度并提高監(jiān)測中心靜脈壓；準備好輸血前工作。一般補液量為2500~3000 ml/d，應(yīng)用止血合劑，并使用敏感抗生素以避免感染。

1.4.2 密切關(guān)注病情 在保守治療期，密切關(guān)注病情至關(guān)重要，首先注意患者的意識清醒與否，是否可以準確表達，患者如果由興奮轉(zhuǎn)變?yōu)楸砬槔淠?、意識模糊，甚至出現(xiàn)昏迷則為休克表現(xiàn)。關(guān)注血壓的改變，起初每15~30分鐘測量血壓一次，平穩(wěn)定后可每1~2小時測量一次[2]。定時監(jiān)測患者體溫、呼吸、脈搏、尿量以及皮膚、黏膜色澤等，關(guān)注腹部體征變化，一旦發(fā)現(xiàn)病情變化，及時告知醫(yī)生處理。

1.4.3 心理護理 外傷性脾破裂患者在精神方面的打擊較大，具有強烈的緊張、恐懼及焦慮心理，因此在患者面前應(yīng)表現(xiàn)出自信、平靜，以增強患者的安全感，應(yīng)向患者耐心解釋護理工作，接受手術(shù)治療的優(yōu)勢以及諸多成功病例，增強患者對疾病的正確認識。各項護理技術(shù)操作需熟練且準確，爭取得到患者的信任并主動配合護理工作。

1.4.4 飲食護理 由于創(chuàng)傷可造成負氮平衡，失血可造成機體水、電解質(zhì)以及酸堿平衡被打破，因此在補液輸血的前提下應(yīng)提供高熱量、高蛋白及高維生素的易消化飲食，以增強營養(yǎng)，提高機體抵抗能力。因患者活動量不足，腸蠕動緩慢，容易發(fā)生便秘，為避免因用力排便而造成的再出血，應(yīng)提倡多飲水，多食用富含纖維素的水果等食物，但需謹慎使用大劑量清潔液灌腸[3]。

1.4.5 基礎(chǔ)護理 在禁食及胃腸減壓期間需加強口腔護理，指導(dǎo)患者進行咳嗽、咳痰，以避免發(fā)生肺炎，長期臥床患者應(yīng)在協(xié)助下翻身，避免發(fā)生褥瘡。

1.4.6 出院指導(dǎo) 患者絕對臥床休息14 d，3個月內(nèi)避免劇烈運動，定期進行B超檢查，以避免脾臟出血。出院后如患者左上腹脹痛或左上腹脹痛比治療前加重，或出現(xiàn)心慌、氣短或頭暈等癥狀，應(yīng)立即來院診斷。

2 結(jié)果

實施非手術(shù)治療期間，因患者病情不穩(wěn)定而中轉(zhuǎn)手術(shù)者3例，其中因排便用力者1例，其余2例由于過早下床進行活動，在保守治療過程中發(fā)生血壓降低及嚴重腹痛、心率增速、血紅蛋白降低，B超及CT結(jié)果均顯示脾臟裂口增大，腹腔中積液量增多。保脾成功23例患者，經(jīng)隨訪3個月以上，CT檢查顯示脾破裂均愈合。

3 討論

脾破裂非手術(shù)治療的護理質(zhì)量直接關(guān)系到臨床療效，甚至與患者的生命安全密切相關(guān)。重癥監(jiān)護病房的搶救設(shè)施十分齊全，對病情的觀察及搶救十分有利[4]。應(yīng)給予患者適時的血常規(guī)與B超監(jiān)測，了解病情發(fā)展動態(tài)，認真觀察病情并做好記錄，及時迅速地給予靜脈補液以及止血藥物，患者需絕對臥床休息至少2周時間。非手術(shù)治療脾破裂患者存在較大的風(fēng)險性，因此在護理時對護士的專業(yè)水平以及責任心的要求均較高，護士應(yīng)掌握護理內(nèi)容以及監(jiān)測指標，應(yīng)準確地將患者的病情變化以及監(jiān)測結(jié)果及時反饋給主治醫(yī)生。總之，采取非手術(shù)治療外傷性脾破裂患者需要密切關(guān)注病情，給予正確護理及嚴密病情監(jiān)測，能夠提高脾破裂非手術(shù)治療患者的搶救成功率。

[1]吳碎秋，陶瑞宜.外傷性脾破裂非手術(shù)治療的監(jiān)測與護理[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，36(6)：483.

[2]潘紹山， 孫方敏， 黃始振.現(xiàn)代護理管理[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社， 2008：349.

[3]姜洪池，喬海泉.脾臟損傷外科治療的現(xiàn)代觀[J].腹部外科雜志，1998，11(2): 55-56.

[4]龍浩瀚.重癥監(jiān)護病房的護理安全管理措施[J].全科護理，2011，9(1): 56-57.