高齡梗阻性結(jié)直腸癌的外科治療

李尚東 席量 張勇

結(jié)直腸癌的癌性梗阻是一種慢性梗阻，也是常見的外科腹癥之一，約占結(jié)腸梗阻的25%~55%[1]，其病程不明顯，當(dāng)出現(xiàn)典型梗阻癥狀時，病情已非常嚴(yán)重，高齡患者常同時患有多種疾病，臨床處理非常棘手。結(jié)直腸癌的臨床癥狀通常表現(xiàn)為，腸內(nèi)有很多細(xì)菌，腸道明顯擴(kuò)張，手術(shù)污染嚴(yán)重，術(shù)后有并發(fā)癥。筆者所在醫(yī)院2007年6月-2012年2月共收治結(jié)直腸癌200例，其中結(jié)直腸癌并急性結(jié)腸梗阻33例(占9%)?，F(xiàn)就外科治療的相關(guān)問題報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年6月-2012年2月筆者所在醫(yī)院共收治結(jié)直腸癌患牙200例，男123例，女77例，年齡60~85歲，平均年齡(73.27±41.31)，所有患者均有不同程度的腹脹、腹痛、嘔吐、黏液血便和便次增多等臨床癥狀，其中臨床檢查80例有腹部壓痛，70例合并貧血，50例觸到腹部有包塊，梗阻部位：回盲部20例，結(jié)腸肝曲25例，橫結(jié)腸5例，升結(jié)腸19例，乙狀結(jié)腸、乙狀結(jié)腸直腸交界部68例，結(jié)腸脾曲13例，直腸50例。病理類型：腺癌130例，黏液腺癌30例，未分化癌40例。

1.2 方法 患者入院后行胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)混亂，強(qiáng)力抗生素應(yīng)用，防治低血容量休克或感染性休克，相應(yīng)的營養(yǎng)支持，同時禁飲、禁食、抗感染。200例患者進(jìn)行X線腹部平片檢查，其中，76例行B超檢查，29例行纖維結(jié)腸鏡檢查，95例行鋇劑灌腸攝片。根據(jù)B超檢查、鋇劑灌腸攝片、纖維結(jié)腸鏡檢查等分析，術(shù)前確診穿孔35例，梗阻部位165例。應(yīng)用抗生素等保守治療1~2 d后，梗阻加重或無明顯緩解行手術(shù)治療，一期切除吻合40例，其中左半結(jié)腸術(shù)中腸道灌洗32例，前切除8例(術(shù)中灌洗)，方法：當(dāng)檢測確認(rèn)為結(jié)腸病變后，對已經(jīng)發(fā)生病變的部位近端進(jìn)行鉗夾、結(jié)扎，然后將離斷之腸管近端置于切口外，并將左、右對半結(jié)腸梗阻病例切除及末端回腸造口置于Foley管中，并用溫生理鹽水持續(xù)灌洗，直到結(jié)腸斷端溫生理鹽水清亮為止，然后灌入適量慶大霉素和甲硝唑縫合造口。70例行右半結(jié)腸一期切除(術(shù)中灌洗)，80例行左半結(jié)腸切除吻合術(shù)中腸道灌洗。40例行一期近端結(jié)腸造口、腫瘤切除，10例腫瘤無法切除行單純結(jié)腸造口。

2 結(jié)果

自2007年6月-2012年2月，200例患者進(jìn)行外科治療后，178例術(shù)后恢復(fù)順利，梗阻得到改善出院。其中一期結(jié)腸切除造成切口感染11例，造瘺口周圍炎8例，并發(fā)肺部感染3例，經(jīng)抗感染、引流等治療后痊愈。本組患者中，未有死亡情況。并發(fā)癥發(fā)生率11.0%，詳見表1。

表1 患者術(shù)后并發(fā)癥情況

3 討論

3.1 術(shù)前診斷 有關(guān)研究報道，65%結(jié)腸梗阻的病因是癌腫[2]，結(jié)直腸癌引起腸梗阻是癌癥的晚期癥狀，由于病程不明顯，當(dāng)早期患者出現(xiàn)有長期性便秘、腹痛、腹瀉、黏液血便等癥狀時，往往被誤認(rèn)為是腸炎、痢疾等而忽視了大腸癌。老年梗阻性結(jié)直腸癌患者的臨床特點(diǎn)通常表現(xiàn)為：(1)老年患者反應(yīng)較差，對平日便秘習(xí)慣不重視，導(dǎo)致病期延長，病情加重，當(dāng)出現(xiàn)典型腸梗阻腹癥時，來院就診往往到了晚期，因此應(yīng)對50歲以上、病程長、保守治療1~2 d失敗、無明顯誘因腸梗阻的患者高度警惕癌性梗阻。(2)高齡患者隨著年齡不斷增加，其他疾病也隨之增多，手術(shù)承受力較差，在臨床上處理非常棘手。因此檢查出現(xiàn)有腸梗阻癥狀和體征的高齡患者時，首先要想到結(jié)直腸癌的可能，結(jié)合腹部X線、B超檢查、鋇劑灌腸攝片、纖維結(jié)腸鏡等檢查及時確診病情。近年來隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，開展的三維內(nèi)鏡及表面，更能清楚的顯示隱性病因，有具診斷優(yōu)勢[3]，因此在臨床工作中，醫(yī)師根據(jù)患者病史、體征、發(fā)生梗阻后有低位小腸和結(jié)腸梗阻的表現(xiàn)，結(jié)合眾多儀器的診斷，患者的病情容易確診。

3.2 術(shù)前處理 梗阻性結(jié)直腸癌患者多營養(yǎng)差、病程長、水電解質(zhì)紊亂。因此在患者入院后行胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)混亂，強(qiáng)力抗生素應(yīng)用，防治低血容量休克或感染性休克，相應(yīng)的營養(yǎng)支持，同時禁飲、禁食、抗感染等術(shù)前準(zhǔn)備對于安全渡過手術(shù)期，減少并發(fā)癥至關(guān)重要。

3.3 手術(shù)時機(jī) 結(jié)直腸癌的癌性梗阻是一種慢性梗阻，也是老年人腸梗阻常見原因，由于病程不明顯，導(dǎo)致大部分結(jié)腸癌患者在伴發(fā)急性或慢性梗阻后才就診。梗阻性結(jié)直腸癌易導(dǎo)致腸壁缺血壞死、腸管嚴(yán)重擴(kuò)張，出現(xiàn)穿孔、休克。因此對梗阻性結(jié)直腸癌患者應(yīng)積極治療，應(yīng)盡快剖腹探查[4]。如果患者完全性結(jié)腸梗阻或并發(fā)腹膜炎、疑腸絞窄者，保守治療后無緩解，且情況加重時，應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)。本組患者中未出現(xiàn)死亡情況，皆是由于對患者施行手術(shù)的時機(jī)較好。但術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重，對此應(yīng)積極治療，處理好肺部感染、冠心病、糖尿病等并存疾病。

3.4 手術(shù)方式 對梗阻性結(jié)直腸癌的治療通常是解除梗阻，切除腫瘤，理想的手術(shù)方法是一期吻合根治切除腫瘤。但在實(shí)施過程中，應(yīng)考慮患者自身的條件，如年齡、體質(zhì)情況、有無其他嚴(yán)重并存病、梗阻程度和腫瘤的部位、手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)等，這一觀點(diǎn)與杜貞芳等[5]認(rèn)識相符。從2007年6月-2012年2月200例進(jìn)行外科治療患者的結(jié)果看出，對患者實(shí)施一期結(jié)腸切除取得了較好的成效，但有文獻(xiàn)報道，對左半結(jié)腸癌性梗阻手術(shù)方式有爭議[6]，認(rèn)為結(jié)腸梗阻多數(shù)為閉袢性腸梗阻，施行切除吻合很危險，如發(fā)生吻合口瘺，其死亡率高達(dá)20%~50%[7]。從本研究結(jié)果中看出，對患者左半結(jié)腸癌實(shí)施一期切除吻合術(shù)后，造瘺口周圍炎發(fā)生3例，發(fā)生率為37.5%，未發(fā)生吻合口瘺情況。同時很多文章報道左半結(jié)腸癌實(shí)施一期切除吻合取得滿意療效[8]，因此對左半結(jié)腸梗阻老年患者通過腸道灌洗行一期腫瘤切除是可行的。但對全身情況差、并發(fā)癥嚴(yán)重的患者也有極大的危險[9]。防止腸瘺的發(fā)生是一期手術(shù)成功的關(guān)鍵，因此可采用徹底灌洗腸道法，避免腸瘺[10-11]。

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