喉結(jié)核的臨床探討

陳春光

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌感染引起的慢性傳染病，可累及全身多個(gè)臟器，但以肺結(jié)核最多見，耳鼻咽喉頭頸外科結(jié)核常繼發(fā)于肺結(jié)核或胃腸結(jié)核，原發(fā)者少見。20世紀(jì)50年代以來，我國結(jié)核病總的疫情雖有下降，但因人口眾多且流動(dòng)性大，各地區(qū)控制疫情不均衡，仍為當(dāng)前一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題，是全國十大死亡病因之一，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)工作者的高度重視。耳鼻咽喉頭頸外科結(jié)核的診斷應(yīng)根據(jù)病史及局部檢查所見，結(jié)合胸部X線攝片以及活體組織檢查一般均可確診，必要時(shí)可做結(jié)核桿菌培養(yǎng)及動(dòng)物接種試驗(yàn)。治療以全身抗結(jié)核藥物治療為主，局部治療為輔。在耳鼻咽喉頭頸外科結(jié)核中以喉結(jié)核最為多見，咽結(jié)核次之，耳結(jié)核再次之，而鼻結(jié)核相對最少見。現(xiàn)將1993年5月-2011年8月本院診治的29例喉結(jié)核報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1993年5月-2011年8月本科共診治喉結(jié)核29例，其中男16例，女13例，男：女比為1.2：1；年齡20~71歲，平均46.5歲。所有病例均行喉鏡檢查，疑為本病時(shí)應(yīng)作胸部X線攝片，但應(yīng)警惕少數(shù)患者肺部亦可無陽性發(fā)現(xiàn)，或僅有鈣化灶或陳舊性病灶。細(xì)菌學(xué)檢查包括痰液集菌涂片查抗酸桿菌、細(xì)菌培養(yǎng)等，前者簡便易行，但陰性結(jié)果不能否定診斷；后者耗時(shí)太長。而以PCR、DNA和rRNA探針為代表的結(jié)核病基因診斷技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用尚待時(shí)日。故本病的確診仍依靠病變組織的病理學(xué)檢查[1]。

1.2 臨床癥狀 喉結(jié)核的首發(fā)癥狀為聲嘶，其次為不同程度的喉痛與異物感，有的有咯血、頸淋巴結(jié)腫塊、冷膿腫伴頸椎結(jié)核[2]。

1.3 喉部檢查 29例患者均行纖維喉鏡檢查，鏡下病變多為增生性病變[3]，呈肉芽或結(jié)節(jié)性腫塊，黏膜局限性或彌漫性充血腫脹，表面糜爛、滲出、不規(guī)則的潰瘍，病變黏膜蒼白水腫。

1.4 X線及實(shí)驗(yàn)室檢查 29例均行胸部DR檢查以及頸椎DR檢查，必要時(shí)行CT檢查。所有患者均進(jìn)行血沉、涂片查菌、結(jié)核菌素試驗(yàn)和活體組織病理檢查[4]。

2 結(jié)果

29例喉結(jié)核主要癥狀為聲嘶和喉痛。聲嘶開始較輕，以后逐漸加重，晚期可完全失聲。喉痛于說話及吞咽時(shí)加重，軟鼓膜受累時(shí)疼痛尤劇。喉部病變廣泛者，可因肉芽或增生性病變組織，以及黏膜等引起喉阻塞，出現(xiàn)吸入性呼吸困難。喉鏡檢查時(shí)見黏膜腫脹，或充血，或蒼白，可有蟲蝕狀潰瘍，潰瘍底部為肉芽及白膜，會厭可增厚、水腫，腫脹增厚之會厭可因嚴(yán)重潰瘍的破壞而致部分缺損。喉部結(jié)核性肉芽腫或結(jié)核球等增生性病變，易被誤診為息肉或腫瘤。喉軟骨冷性膿腫向外穿破后久治不愈，頸部可見瘺口[5]。根據(jù)近期文獻(xiàn)報(bào)道，喉前部受侵的現(xiàn)象逐漸增多，如聲帶的前2/3段、會厭等。因此，結(jié)核病變可發(fā)生于喉的任何部位。頸部可觸及單個(gè)淋巴結(jié)。治療抗結(jié)核治療為主，必要時(shí)手術(shù)治療。

3 討論

結(jié)核病雖以肺部結(jié)核病為主，但也可以發(fā)生于耳鼻咽喉及頸部淋巴結(jié)。近年來，結(jié)核病的發(fā)病率在我國和世界范圍內(nèi)有回升趨勢，耳鼻咽喉結(jié)核病疫情的變化也同樣受到了關(guān)注。在耳鼻喉咽結(jié)核中，喉結(jié)核最多[6]。喉結(jié)核病理變化可分為三種類型。(1)浸潤型：黏膜局限性充血、水腫，黏膜下有淋巴細(xì)胞浸潤，形成結(jié)節(jié)。(2)潰瘍型：結(jié)核結(jié)節(jié)中央發(fā)生干酪樣壞死，形成結(jié)核性潰瘍，常伴有繼發(fā)性感染。其特點(diǎn)是潰瘍周圍有不整齊的潛行邊緣。病變發(fā)展可侵及喉軟骨膜，發(fā)生軟骨膜炎。(3)增生型：晚期浸潤病灶纖維組織增生，病情好轉(zhuǎn)時(shí)，可呈瘢痕愈合，部分病灶形成結(jié)核瘤[7]。過去患者常常并發(fā)晚期空洞性肺結(jié)核，喉結(jié)核好發(fā)于喉的后部，以及聲帶、室?guī)?、會厭等處。本病早期癥狀為喉部灼熱、干燥等，聲嘶為主要癥狀，開始輕，逐漸加重，晚期可完全失聲[8]。常有喉痛，吞咽時(shí)加重，軟骨膜受累時(shí)喉痛尤劇。喉部病損廣泛者可因肉芽增生及軟組織水腫而出現(xiàn)呼吸困難[9]。喉結(jié)核也已很少出現(xiàn)典型的咽喉疼痛或吞咽痛。此外尚有肺結(jié)核的癥狀，如咳嗽、咳痰、發(fā)熱、消瘦及貧血等[10]。過去喉結(jié)核病變多為重度蒼白水腫，喉鏡檢查可見喉部黏膜蒼白，潰瘍呈蟲蛀狀，邊緣不整齊，底部有肉芽增生，會厭水腫、增厚[11]。由于活動(dòng)性結(jié)核病易造成術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，因此多視其為手術(shù)禁忌，喉結(jié)核的治療仍以系統(tǒng)性抗結(jié)核治療為主，手術(shù)治療為輔。但手術(shù)治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，具體來說，診斷性和急救性手術(shù)對深部病變的確診及急癥患者的救治有著十分重要的作用，而殘留病灶的手術(shù)治療則對抗結(jié)核治療不佳的喉結(jié)核具有積極意義，可大大縮短抗結(jié)核治療時(shí)間。喉結(jié)核的治療以全身治療為主，應(yīng)注意支持療法和發(fā)音休息，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難時(shí)應(yīng)早期作氣管切開術(shù)。治療具體步驟：(1)全身抗結(jié)核藥物治療，常用藥物有：①異煙肼；②鏈霉素；③利福平；④乙胺丁醇；⑤對氨基水楊酸鈉。應(yīng)注意早期用藥，聯(lián)合用藥，病情輕者兩種藥物、重者三種或四種藥物聯(lián)合應(yīng)用。(2)局部治療，霧化吸入。(3)支持療法，注意全身及喉部休息，減少說話，增加營養(yǎng)。(4)手術(shù)治療，出現(xiàn)喉阻塞者，必要時(shí)作氣管切開術(shù)。(5)關(guān)于糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用問題，過去嚴(yán)禁將其應(yīng)用于結(jié)核病患者，但隨著抗結(jié)核藥物的不斷開發(fā)和應(yīng)用，以及對結(jié)核病免疫反應(yīng)的新認(rèn)識，目前認(rèn)為，在強(qiáng)有力的抗結(jié)核藥物的控制下，糖皮質(zhì)激素在減輕過強(qiáng)的變態(tài)反應(yīng)、改善重癥患者的癥狀、促進(jìn)病灶吸收等方面，具有明顯的輔助作用。

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