SandersⅢ型跟骨骨折手術(shù)中防治皮膚壞死的療效觀察

張君哲王曉桐杜海山戚學(xué)政

SandersⅢ型跟骨骨折手術(shù)中防治皮膚壞死的療效觀察

張君哲①王曉桐①杜海山①戚學(xué)政①

目的：研究跟骨骨折手術(shù)中圍手術(shù)期處理及手術(shù)操作過(guò)程對(duì)切口的影響。方法：選擇累及距下關(guān)節(jié)的跟骨粉碎性骨折SandersⅢ型45例，全部行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)中注重操作技巧，術(shù)后進(jìn)行傷口護(hù)理。結(jié)果：45例經(jīng)治療后43例甲級(jí)愈合，占95.6%，2例出現(xiàn)局部皮緣壞死，占4.4%。結(jié)論：選擇最佳手術(shù)時(shí)間，術(shù)中避免軟組織的進(jìn)一步損傷，通暢傷口引流，嚴(yán)謹(jǐn)術(shù)后傷口的處理可以降低皮膚壞死的發(fā)生。

跟骨骨折約占全身骨折的2%，其中涉及關(guān)節(jié)面骨折的又占所有跟骨骨折的75%[1]，目前越來(lái)越多的骨科醫(yī)生采用鋼板內(nèi)固定方法治療跟骨骨折，跟骨骨折手術(shù)后并發(fā)癥較多，尤以切口不愈合發(fā)生率為高，文獻(xiàn)報(bào)道皮膚壞死的發(fā)生率在“L”形外側(cè)切口中約為14%，如果需要植骨而行雙側(cè)切口，則其發(fā)生率高達(dá)27%[2]，筆者所在醫(yī)院2006年3月-2011年10月45例累及關(guān)節(jié)面的SandersⅢ型跟骨骨折，采用外側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組全部選擇SandersⅢ型跟骨骨折，共45例，全部為墜落傷，均為閉合性骨折，其中一例合并腰1椎體壓縮骨折，男41例，女4例。年齡21～62歲，平均(37.55±6.05)歲。急診手術(shù)11例(傷后4～8 h)，擇期手術(shù)34例(傷后7～9 d)，所有病例常規(guī)術(shù)前拍攝跟骨側(cè)軸位片及CT掃描。隨訪時(shí)間3～9個(gè)月，平均(5.60±1.82)個(gè)月。

1.2 手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后身體狀況良好，相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)正常，腫脹不明顯，皮膚條件良好，4～8 h內(nèi)行急診手術(shù)；擇期手術(shù)傷后7～9 d，冰袋外敷，脫水，抬高患肢，腫脹消退，皮膚皺褶試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)行手術(shù)治療[3]。受傷至手術(shù)時(shí)間：急診手術(shù)4.25～8.00 h，平均(5.20±0.56)h；擇期手術(shù)時(shí)間7～10 d，平均(8.70±1.02)d。

1.3 手術(shù)方法 采用跟骨外側(cè)L型切口：患者取側(cè)臥位，自外踝上方2 cm處開(kāi)始，沿跟腱及腓骨連線中線向下，行至外踝下在足背側(cè)和跖側(cè)皮膚交界處轉(zhuǎn)向前方，在跟骰關(guān)節(jié)處切口略向背側(cè)傾斜，便于暴露跟骰關(guān)節(jié)，切開(kāi)皮膚，直達(dá)跟骨表面，避免軟組織游離，將腓腸神經(jīng)及腓骨長(zhǎng)短肌腱保留在皮瓣內(nèi)，切口勿高，用手術(shù)刀緊貼跟骨外側(cè)壁，骨膜下分離兩側(cè)皮瓣，將全層軟組織皮瓣一并掀起，暴露距下關(guān)節(jié)面，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)和腓腸肌肌腱，用3枚2.0 mm克氏針固定于骰骨、距骨，阻擋掀起的皮瓣，顯露跟骨外側(cè)壁及跟骰關(guān)節(jié)，跗骨竇和距骨下緣。經(jīng)距下關(guān)節(jié)間隙，探查后關(guān)節(jié)面骨塊，盡可能恢復(fù)Bohlrr角、Gissane角，重建跟骨高度、長(zhǎng)度、寬度及內(nèi)外翻排列 ，骨缺損面積＞2 cm時(shí)行髂骨取骨植骨，術(shù)中全程在C型臂X線機(jī)進(jìn)行透視檢查。了解術(shù)中跟骨形態(tài)及復(fù)位滿意度，并置入鋼板，進(jìn)行內(nèi)固定。術(shù)中避免拉鉤牽拉皮膚及軟組織，避免使用電刀，45例病例中有9例行髂骨取骨植骨術(shù)。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后縫合傷口均采用Allgower方法縫合，縫線使用可吸收縫合線，均放置負(fù)壓引流管，均用皮膚縫合器無(wú)張力縫合切口，術(shù)后棉墊加彈力繃帶固定，36～48 h后拔除引流管，術(shù)后5 d內(nèi)每日換藥1～2次，以避免滲血凝固敷料變硬，壓迫皮膚，降低皮膚缺血壞死的發(fā)生率。圍手術(shù)期常規(guī)使用抗生素，術(shù)后3周開(kāi)始主動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始完全負(fù)重。

2 結(jié)果

45例患者術(shù)后出現(xiàn)皮緣壞死2例(4.4%)，余43例(95.6%)全部甲級(jí)愈合，2例皮膚壞死全部發(fā)生在L型切口的交界處，其中一例術(shù)后2個(gè)月取出鋼板，并換藥處理62 d后傷口愈合，另1例皮膚壞死經(jīng)換藥處理42 d后傷口愈合，2例均未行植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道皮膚壞死的發(fā)生率在“L”形外側(cè)切口中約為14%，如果需要植骨而行雙側(cè)切口，則其發(fā)生率高達(dá)27%[2]。具體考慮與下述因素有關(guān)。

3.1 原有損傷的輕重 從跟骨的嚴(yán)重程度及Sanders分型來(lái)看骨折較嚴(yán)重、骨折端存在粉碎骨折者軟組織并發(fā)癥發(fā)生率較高[4]，外傷過(guò)程中切口部位皮膚損傷，影響血供，致切口不愈合。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)掌握 跟骨骨折后出血、水腫致足跟部組織張力明顯增高，內(nèi)固定手術(shù)如果在高張力進(jìn)行，則皮膚壞死、傷口不愈合發(fā)生率將顯著升高。

3.3 手術(shù)操作技術(shù)方面的原因 足跖背側(cè)軟組織數(shù)兩套供血系統(tǒng)，上方由腓動(dòng)脈穿支及跗外側(cè)動(dòng)脈供給，下方跖部皮膚由脛后動(dòng)脈的足底外側(cè)供給，切口轉(zhuǎn)彎處正是兩系結(jié)合部，其交通支甚少，血運(yùn)較差。因此，水平段切口位置勿高，垂直段寧后勿前，壞死率明顯降低[5]。手術(shù)操作過(guò)程必然會(huì)加重原有組織損傷，如何避免對(duì)軟組織的進(jìn)一步損傷以及跟骨形態(tài)的恢復(fù)，是有效減少皮膚壞死發(fā)生的關(guān)鍵一環(huán)。皮膚、皮下組織及筋膜組織的層層分離，可導(dǎo)致皮膚進(jìn)一步失去血液供應(yīng)，以及骨折復(fù)位后跟骨的長(zhǎng)度、寬度、高度和軸線等未取得滿意的解剖形態(tài)及影像學(xué)效果的情況下就進(jìn)行內(nèi)固定[6]，內(nèi)固定植入后使傷口張力明顯增大，超過(guò)皮膚組織承受范圍，致切口邊緣皮膚壞死，切口不愈合。術(shù)中禁止使用電刀操作，電刀瞬間的電流通過(guò)術(shù)野組織切割，血管痙攣，血栓形成，血管閉塞而止血，同時(shí)高熱也可使組織細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)包括酶系統(tǒng)變性，導(dǎo)致組織壞死[7]。嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間，術(shù)中止血帶時(shí)間不應(yīng)不超過(guò)1.5 h[8]，止血帶時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致組織缺氧，術(shù)后腫脹加重，影響切口血運(yùn)及對(duì)細(xì)菌的抵抗力，增加切口皮膚壞死及傷口感染幾率。切口充分引流，引流不暢導(dǎo)致切口內(nèi)淤血而致感染，跟骨血供相對(duì)豐富，術(shù)后骨折處滲血較多，切口引流不暢時(shí)，切口內(nèi)易淤血形成血腫，血腫形成是引起切口感染的主要原因之一。因此，保證引流通暢，防止血腫形成是預(yù)防切口感染的關(guān)鍵，最好使用負(fù)壓引流，其優(yōu)點(diǎn)較普通引流明顯，可去除傷口內(nèi)的血液、壞死組織及分泌物，負(fù)壓直接作用于傷口表面，以增加局部血流量，激活傷口內(nèi)細(xì)胞活性，促進(jìn)傷口愈合[9]。

3.4 皮膚縫合時(shí)注意張力及縫合方法 Allgower方法縫合即傷口分兩層縫合使用可吸收線間斷縫合深層，縫合外層傷口自切口的兩端開(kāi)始將皮瓣逐漸向轉(zhuǎn)角處推進(jìn)，從而最大限度地減輕皮瓣尖端張力，降低傷口裂開(kāi)及皮緣壞死的發(fā)生率，表面皮膚可用皮膚縫合器進(jìn)行縫合，可有效減少縫線反應(yīng)及避免普通縫線在皮膚表面橫向切割壓迫傾向的問(wèn)題[10]。

3.5 術(shù)后傷口護(hù)理方面的問(wèn)題 掌握好傷口換藥時(shí)機(jī)，滲血時(shí)間較長(zhǎng)后敷料因血液凝固而變硬，進(jìn)而形成夾板作用，對(duì)皮膚組織形成壓迫，如此反復(fù)可形成惡性循環(huán)致創(chuàng)口皮膚壞死，因此，建議術(shù)后4 d左右每日換藥至少1～2次，保證輔料的干燥及松軟。

跟骨骨折術(shù)后切口皮膚壞死的原因復(fù)雜多樣，與原有創(chuàng)傷程度和治療方法關(guān)系密切。但正確選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，掌握正確的手術(shù)方法以及對(duì)術(shù)后切口的正確護(hù)理，對(duì)切口術(shù)后不愈合發(fā)生率的降低起著非常關(guān)鍵的作用。本次研究存在著病例偏少等諸多不足，內(nèi)固定治療跟骨骨折中傷口皮膚壞死的預(yù)防深入探討，有待日后進(jìn)一步大綜病例的觀察研究。

[1] 榮國(guó)威，王承武.骨折[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:1220-1233.

[2] Harvey E J，Grujc L，Early J S，et al.Morbidity associated with ORIF of intra-articular calcaneus fractures using a lateral approach[J].Foot Ankle Int，2001，22(1):868-873.

[3] 陳濱，黎潤(rùn)光，王鋼.跟骨骨折的手術(shù)治療策略及療效分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12(8):750.

[4] 鄒劍，辛鋅，張長(zhǎng)青，等.跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后傷口并發(fā)癥的臨床分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(7):647-648.

[5] 程顥.跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后傷口并發(fā)癥的防治探討[J].山東醫(yī)藥，2010，50(16):78-80.

[6] Melcher G，Degonda F，Leutenegger A，et al.The yearfollow-up after operative treatment for intra articular frac-tures of the calcaneus[J].J Trauma，1995，38(5):713-716.

[7] 高崇，田書(shū)建，羅建平，等.跟骨骨折術(shù)后切口不愈合的原因及預(yù)防[J].醫(yī)藥論壇雜志，2008，7(13)：99-100.

[8] Mudhaffar M，Prasad C V，Mofidi A.Wound complica-tions following operative fixation of calcaneal fractures[J].Injury，2000，31(6):461-464.

[9] 蔣紅霞，劉云，徐薇，等.負(fù)壓傷口技術(shù)關(guān)鍵技術(shù)的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)研究學(xué)報(bào)，2007，6(20)：656-659.

[10] 楊召，廖永興.跟骨骨折手術(shù)治療進(jìn)展[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志，2006，27(2):78-80.

Effect Observation of Prevention and Treatment to Epidermal Necrosis in SandersⅢ Calcaneal Fracture Operation

/ZHANG Jun-zhe，WANG Xiao-tong，DU Hai-shan，et al.//Medical Innovation of China，2012，9(22):093-094

Objective：To study the influence of periopertion treatment and operation process to the incision in the operation of calcaneal fracture. Method：Sanders Ⅲ 45 cases of comminuted calcaneal fracture involving the subtalar joint were treated with open reduction and internal fixation.Authors strictly controlled the operation time preoperative，paid attention to the operation techniques intraoperative and the wound care postoperative.Result：After treatment，of all 45 cases，43 cases got complete healing，2 cases appeared partial skin flap necrosis， accounting for 4.4%.Conclusion：Choosing the best operation time，avoiding soft tissue injury intraoperative，the patency of wound drainage，rigorous postoperative incision treatment can reduce the incidence of skin necrosis.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.056

2012-06-13) (本文編輯：連勝利)

①北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 北京 102200

張君哲

First-author’s address:Changping TCM Hospital，Changping 102200，China