20例重度顱腦損傷患者氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理體會(huì)

黃金麗 劉淑敏 張紅梅 呂華 孫志瑛

(黑龍江省大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)龍南醫(yī)院 黑龍江大慶 163453)

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組20例,男14例,女6例,年齡21～65歲,平均48歲,其中GCS 5～7min12例,GCS 3～5min8例。

1.2 結(jié)果

本組20例重度顱腦損傷氣管切開(kāi)術(shù)后患者經(jīng)過(guò)精心治療和護(hù)理,治愈15例,好轉(zhuǎn)2例,死亡1例,植物生存1例,其中有1例并發(fā)肺部感染經(jīng)過(guò)積極治療后,拔除氣管套管痊愈出院。

2 護(hù)理措施

2.1 體位

手術(shù)當(dāng)天應(yīng)平臥頭偏向一側(cè),不宜過(guò)多變換體位,使氣管暴露,病人舒適。如翻身側(cè)臥時(shí)頭部應(yīng)稍加墊枕,使頸部處于水平位置,有效保證呼吸道通暢。如翻身平臥時(shí)可將床頭抬高15～30cm利于靜脈回流,減輕腦水腫。翻身前應(yīng)吸凈口腔、鼻腔、套管內(nèi)分泌物。

2.2 環(huán)境要求

室內(nèi)環(huán)境清潔,空氣清新,每天開(kāi)窗通風(fēng)2次,病房空氣用空氣消毒機(jī)消毒,2次／d,1次／h,定時(shí)檢測(cè)消毒效果。室溫保持在l8～22℃,濕度相對(duì)保持在60%～70%。必要時(shí)可地面灑水保證濕度。病室的地面用含氯消毒液擦地,每日2次。上呼吸道感染者禁止探視,嚴(yán)格執(zhí)行探視制度。探視者應(yīng)穿隔離衣,戴口罩、帽子,嚴(yán)格限制探視時(shí)間,每日1次,每次10～15min。

2.3 嚴(yán)密觀察病情變化

對(duì)氣管切開(kāi)尤其是昏迷的患者,應(yīng)密切觀察呼吸、面色、意識(shí)、瞳孔及生命體征。如發(fā)現(xiàn)呼吸困難,應(yīng)立即檢查氣管套管及呼吸道內(nèi)有無(wú)堵塞、有無(wú)套管自氣管口脫出,觀察創(chuàng)口及套管內(nèi)有無(wú)再出血,如發(fā)生出血應(yīng)防止窒息,立即通知醫(yī)生,做好應(yīng)急處理。使用一次性氣管套管的患者,要注意體位,防止套管扭曲、受壓。

2.4 有效吸痰,保持呼吸道通暢

(1)吸痰時(shí)注意無(wú)菌技術(shù)操作,做到一人一次一管。吸痰前后吸純氧1min,同時(shí)結(jié)合翻身扣背,以利于痰液吸出。吸痰前要調(diào)節(jié)好負(fù)壓吸引壓力,成人300～400mmHg,兒童200～250mmHg。選擇型號(hào)適中外徑不超過(guò)氣管套內(nèi)徑1／2的吸痰管,吸痰前用生理氯化鈉溶液試吸并沖洗吸痰管。應(yīng)從下向上緩慢旋轉(zhuǎn)上提,切忌上下反復(fù)多次提插,先吸套管內(nèi)再吸套管外的痰液。每次吸痰不能超過(guò)15s,間歇時(shí)間3～5min,動(dòng)作要輕、快、準(zhǔn),減少內(nèi)膜損傷[1]。應(yīng)先吸氣道的分泌物再吸鼻腔及口腔內(nèi)分泌物,同時(shí)密切觀察痰液的顏色、量和性質(zhì)。

（2）定時(shí)翻身拍背 應(yīng)每間隔1～2h協(xié)助患者翻身拍背1次或吸痰前翻身拍背。拍背方法:五指拼攏向掌心彎曲呈勺狀,有節(jié)奏地由下向上反復(fù)叩擊,利于氣管、支氣管內(nèi)的分泌物及痰松動(dòng)、脫落易于吸出。

2.5 呼吸道濕化

氣管切開(kāi)患者呼吸道黏膜干燥,極易導(dǎo)致呼吸道機(jī)械型改變,降低呼吸道彈性,嚴(yán)重者可導(dǎo)致肺不張及增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[2]（1）霧化吸入:0.9%生理鹽水15mL+慶大霉素8萬(wàn)U+糜蛋白酶4000U霧化吸入每日4次;（2）氣管內(nèi)滴藥:0.9%生理鹽水250+沐舒坦30mL,用注射器將濕化液分次滴入氣管套管內(nèi)。

2.6 氣管導(dǎo)管的護(hù)理

套管應(yīng)用繃帶做好的系帶固定于頸部,松緊度以在系帶和頸部皮膚間伸入一個(gè)手指為宜。內(nèi)套管應(yīng)每日消毒更換2次,取出內(nèi)套管后在流動(dòng)水下沖洗干凈,可用紗布條從一端塞入由另一端拉出,反復(fù)來(lái)回拉動(dòng),將分泌物擦拭干凈后消毒滅菌。套管口應(yīng)用單層無(wú)菌紗布遮蓋,切口的無(wú)菌紗布應(yīng)每日更換2次。使用帶氣囊的氣管套管要定時(shí)放氣,避免氣管壁受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng),引起黏膜壞死。

2.7 拔管護(hù)理

拔管前給予試堵管,依次堵l／3、1／2、2／3,每次試堵間隔24h。待全堵管24h后患者如無(wú)呼吸困難時(shí)可給予拔管,拔管后2d內(nèi)應(yīng)備好氣管套管及吸痰用物,必要時(shí)使用,保證病人安全。拔管后以蝶型膠布固定,不須縫合,7d左右能愈合。

2.8 心理護(hù)理

氣管切開(kāi)的患者不能正常發(fā)音,無(wú)法把自己的感知和意愿表達(dá)給他人?；颊呒凹覍俪惺苤薮蟮膲毫?心理會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)[3]。護(hù)理人員要經(jīng)常與患者溝通,鼓勵(lì)病人主動(dòng)配合治療,增加戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 護(hù)理體會(huì)

重度顱腦損傷患者大多處于昏迷狀態(tài),不能有效的清理呼吸道,易引起急性呼吸道阻塞,有效的氣管切開(kāi)后可迅速改善缺氧狀態(tài)。氣管切開(kāi)術(shù)后的護(hù)理關(guān)系到患者的生命安全和治療效果。要求護(hù)士具有豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn),嚴(yán)格的無(wú)菌觀念,采取有效的氣道濕化、吸痰和必要的心理護(hù)理,預(yù)防肺部感染,提高搶救成功率。

[1]余愛(ài)珍.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1985:182.

[2]丹元,余海英,應(yīng)立英.相關(guān)性肺炎的病原分析及護(hù)理[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào),2004,11(3):24～26.

[3]周郁秋.護(hù)理心理學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:68～69.