87例急性腦出血微創(chuàng)穿刺治療的臨床分析

程 華

鄱陽縣人民醫(yī)院腦外科，江西上饒333100

腦出血又稱腦中風(fēng)，屬于高血壓患者中較為常見的腦部并發(fā)癥。其誘發(fā)因素多為腦動脈硬化、高血壓、顱內(nèi)血管畸形，多與情緒、肢體用力有關(guān)，有數(shù)據(jù)研究很多患者躲在活動中突然發(fā)病。而臨床上腦出血的發(fā)病是非常迅猛的，主要表現(xiàn)為失語、肢體偏癱、意識障礙等神經(jīng)損傷，具有病情急、險，死亡率高的特點。出血量較少的患者一般采取保守治療，對于血腫大的患者則多采用開顱手術(shù)治療，但其對患者的損傷較大，且預(yù)后不理想，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，其開始被廣泛應(yīng)用于臨床治療，筆者為進一步研究微創(chuàng)技術(shù)在急性腦出血患者中的應(yīng)用價值，選取了2003年8月—2008年4月采用微創(chuàng)穿刺治療急性腦出血87例,取得一定療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組共87例，其中男47例,女40例,年齡36～80歲，平均62歲；發(fā)病時間為1 h～3 d,有高血壓病史者72例,入院時血壓（140～220）/（80～130） mmHg。入院均行顱腦 CT 檢查證實腦出血，出血位于基底節(jié)區(qū)60例（其中破入腦室16例），腦葉出血15，丘腦出血7例（破入腦室4例）。手術(shù)前Glasgow昏迷評分12～15分13例，8～11分33例，6～8分以下27例，3～5分14例。出血量20～40 mL30例，40～60 mL34例,60 mL以上23例。

1.2 手術(shù)方法

腦出血微創(chuàng)穿刺粉碎清除術(shù)治療指征[1]：(1)腦葉出血≥30 mL；②基底節(jié)區(qū)出血≥30 mL；(3)丘腦出血≥10 mL；(4)腦室出血,引起阻塞性腦積水,鑄型性腦室積血者；(5)顱內(nèi)血腫出血量雖然未達到手術(shù)指征的容量,但出現(xiàn)嚴重神經(jīng)功能障礙者。術(shù)前均經(jīng)患者家屬同意并簽署手術(shù)協(xié)議書。使用YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，根據(jù) CT診斷確定血腫中心的顱表定位，并標(biāo)示出外側(cè)裂、中央溝等體表標(biāo)志，避開腦的主要功能區(qū)和重要血管，在無菌操作下，局麻成功后，用電鉆將穿刺針穿通顱骨，送至血腫區(qū)域，拔出針芯，蓋上蓋帽，用注射器從側(cè)管抽吸，邊抽吸邊旋轉(zhuǎn)穿刺針側(cè)孔的方向，同時緩慢深入，直至血腫中心區(qū)域。首次清除量為血腫的 1/3～2/3。抽吸完畢后注入尿激酶1萬～2萬U，夾閉2～4 h后開放引流。術(shù)后復(fù)頭顱CT，根據(jù)情況重復(fù)抽吸1～3次/d，至血腫基本清除后拔除穿刺針。術(shù)后給予適當(dāng)降顱壓，調(diào)整血壓，防止并發(fā)癥及支持治療。

2 結(jié)果

該組置管引流（5.4±3.5）d，拔管前復(fù)查CT血腫基本消失或明顯減少者72例，血腫變化不大或增大15例，其中再出血6例。穿刺術(shù)后因顱內(nèi)高壓行開顱手術(shù)清除血腫和/或去骨瓣減壓9例。87例病人術(shù)后6個月進行隨訪，療效評定按GOS分級：良好28例、中殘33例、重殘15例、植物狀態(tài)6例、死亡5例。

3 討論

急性腦出血為臨床神經(jīng)內(nèi)外科常見的急危重疾病，出血量少一般為保守治療，而血腫量大的患者往往需手術(shù)治療[2]。與傳統(tǒng)的開顱手術(shù)治療相比，YL-1型微創(chuàng)血腫清除術(shù)具有明顯的優(yōu)點[1，3]：①操作簡單、創(chuàng)傷小，符合現(xiàn)代的微創(chuàng)外科理念；②可在局麻下床邊進行，用時短，無需特殊設(shè)備，實際工作中較為實用，在一定范圍內(nèi)代替開顱手術(shù)進行顱內(nèi)血腫清除；③通過人工抽吸及液流正壓沖洗粉碎血腫取代機械式粉碎血腫，便于控制抽吸時負壓和速度，保持顱內(nèi)壓的相對穩(wěn)定，有利于防止再出血；④利用尿激酶的降解作用液化血腫，使血腫快速徹底清除；⑤治療期間患者頭部活動不受限制，護理和觀察方便，術(shù)后可隨時復(fù)查頭顱CT，了解血腫清除情況。盡管操作簡單、方便，但在有些方面仍然要引起高度重視。該研究總結(jié)分析87例急性腦出血微創(chuàng)穿刺治療經(jīng)驗,對以下相關(guān)問題進行分析探討。

3.1 急性腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)的手術(shù)時機

理論上認為越早清除血腫,繼發(fā)性損害越少,功能恢復(fù)越快。但超早期手術(shù)易導(dǎo)致再出血,目前一般認為以出血后6～24 h為最佳時機[1]。這一原則主要適用于發(fā)病后中等量以下血腫者，但對于出血量大，有明顯中線移位，具有腦疝趨勢或已有腦疝患者，應(yīng)立即手術(shù)。臨床經(jīng)驗表明通過穿刺手術(shù)能在很短時間內(nèi)緩解顱內(nèi)高壓，明顯減少腦的繼發(fā)性損害。術(shù)后意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)和瞳孔散大回復(fù)接近正常者，往往效果較理想。對于血腫量過大或已錯過早期腦疝處理時間者，及時的穿刺手術(shù)為后續(xù)的開顱手術(shù)爭取了時間，也能挽救部分患者的生命。

3.2 穿刺前后的血壓調(diào)控

急性腦出血患者入院時往往伴有血壓高，尤其是出血量較大者更明顯。急性腦出血后血壓明顯升高與顱內(nèi)壓增高有關(guān)[2]。隨著微創(chuàng)穿刺手術(shù)在短時間內(nèi)顱內(nèi)壓的改變，血壓亦將明顯波動。血壓過高,穿刺中、后再出血率高。血壓過低,腦血流灌注不足,加重腦損害，故較平穩(wěn)降血壓在微創(chuàng)穿刺手術(shù)前后尤為重要。在手術(shù)前后采用短效的降血壓藥如硝普鈉微泵靜脈方法,起效快、易調(diào)控，根據(jù)血壓高低調(diào)整微泵輸入量使血壓維持在160～140/90～100 mmHg之間。血腫抽吸后密切觀察血壓變化,可停用硝普鈉或換用其他降壓藥。另外手術(shù)前后適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物有助于血壓的觀察和處理。

3.3 術(shù)后再出血的預(yù)防及處理

再出血是穿刺抽吸術(shù)后的嚴重并發(fā)癥[4]。關(guān)鍵在于預(yù)防減少發(fā)生率。除了常見的控制高血壓，行血腫抽吸時宜輕柔、負壓不宜過大，首次抽吸血腫總量不宜過多等方面外，建議血腫較大時選擇CT值比較低的偏血腫中心區(qū)域作為穿刺的靶點，可以在首次穿刺時排出血性液體和液態(tài)血腫，避免對凝固血塊直接過大副壓抽吸，減少術(shù)后再出血。另外對術(shù)前有出、凝血功能明顯異常者，疑為腦血管畸形及腦動脈瘤出血者禁用[3]。一旦發(fā)生再出血立即用腎上腺素冰生理鹽水沖洗，局部注射凝血酶或立止血[5]。經(jīng)處理后仍新鮮血液從引流管流出,判斷有活動性出血,即施行開顱手術(shù)。本組置管引流（5.4±3.5）d，拔管前復(fù)查CT血腫基本消失或明顯減少者72例，血腫變化不大或增大15例，其中再出血6例。穿刺術(shù)后因顱內(nèi)高壓行開顱手術(shù)清除血腫和/或去骨瓣減壓9例。87例病人術(shù)后6個月的隨訪結(jié)果也較為滿意，但是我們建議應(yīng)用微創(chuàng)穿刺治療急性腦出血時,常規(guī)做好開顱手術(shù)的必要準備,以保證穿刺后不能制止出血的患者快速實施開顱手術(shù),以保證患者的安全。由于病例數(shù)量有限僅供同行商討借鑒。

[1] 胡長林,呂涌濤,李志超.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺粉碎清除技術(shù)規(guī)范化治療指南[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2003:3.

[2] 杜建新.出血的外科手術(shù)治療進展[J].中國腦血管病雜志，2006，3（4）：183－186.

[3] 賈保祥.經(jīng)針穿刺治療顱內(nèi)血腫[J].中華神經(jīng)外科雜志,1996,34（2）:104-106.

[4] 張敏,晁志文.腦出血繼續(xù)出血114例臨床分析[J].實用神經(jīng)疾病雜,2005，（5）:45-46.

[5] 吳渝憲，王偉文，楊世柏，等.腦出血微創(chuàng)治療的臨床療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2004，33（10）：1452－1454.