社區(qū)老年闌尾炎臨床診療分析

楊保華

社區(qū)老年闌尾炎臨床診療分析

楊保華①

目的：探討社區(qū)老年闌尾炎患者的診斷治療效果。方法：回顧分析本院2009年1月～2012年1月316例闌尾炎住院患者，其中共收治60歲以上老年人37例，對(duì)其診斷及治療加以回顧和總結(jié)。結(jié)果：術(shù)后恢復(fù)較好者34例；3例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中切口感染2例，粘連性腸梗阻1例；切口感染者經(jīng)換藥處理后痊愈；腸梗阻經(jīng)禁食、胃腸減壓、抗炎等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。結(jié)論：早期診斷，及時(shí)手術(shù)，合理有效的處理伴發(fā)病及并發(fā)癥，老年闌尾炎能達(dá)到很好的療效。

社區(qū)老年人； 闌尾炎； 早期診斷； 療效

急性闌尾炎是基層社區(qū)醫(yī)院多發(fā)病和常見(jiàn)病。社區(qū)老年人及時(shí)就診率低，老年人急性闌尾炎癥狀多不明顯，體征表現(xiàn)輕，實(shí)驗(yàn)室檢查變化不大，常與病情實(shí)際輕重不相符合。伴發(fā)病較多，且伴發(fā)病癥狀易掩蓋闌尾炎病情變化，應(yīng)引起重視，加強(qiáng)對(duì)老年性闌尾炎早期診斷，早期治療。回顧本院自2009年1月-2012年1月，經(jīng)住院手術(shù)治療急性闌尾炎患者共316例，其中老年患者37例，占11.7%，老年人本身基礎(chǔ)病多，而且免疫力、抵抗力極差，闌尾炎時(shí)反應(yīng)更差，臨床表現(xiàn)常不典型，容易誤診誤治。現(xiàn)就37例老年急性闌尾炎臨床資料作回顧分析，以探討老人急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)及圍手術(shù)期的處理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院自2009年1月-2012年1月，共收治60歲以上老年人37例，男20例，女17例，年齡60～94歲，平均68歲；其中60～70歲18例，71～80歲15例，81～90歲3例，90歲以上1例。發(fā)病至住院時(shí)間：12 h以內(nèi)8例，13～24 h 10例，25～48 h 3例，48～72 h 10例，72 h以上6例。

1.2 臨床表現(xiàn) (1)癥狀：37例中有典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛者13例；右下腹痛者15例；全腹疼痛5例 ；臍周或下腹疼痛者4例。伴有發(fā)熱10例；伴有惡心、嘔吐12例；伴有腹瀉3例。(2)體征：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛21例；滿腹壓痛但以右下腹為重7例；臍周壓痛但以右下腹為重5例；右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)偏上方壓痛4例。反跳痛11例；局限性腹膜炎10例；彌漫性腹膜炎5例。(3)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)升高者17例，中性粒細(xì)胞升高者12例。B超檢查右下腹腰大肌前方條索狀包塊7例，腹腔積液6例。

1.3 伴發(fā)病情況 37例老年闌尾炎中有伴發(fā)病19例，其中以心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)居多?；颊吆喜⒏哐獕?2例、冠心病1例、糖尿病4例、慢性支氣管炎5例、肺氣腫4例、慢性胃炎5例等，病情均不太嚴(yán)重，生活能自理。

1.4 治療方法 37例均行手術(shù)治療，采用硬膜外麻醉22例，硬膜外麻醉聯(lián)合腰麻15例。切口選取右下腹麥?zhǔn)锨锌?8例，經(jīng)右下腹腹直肌直切口9例。36例行闌尾切除術(shù)，其中3例由于闌尾與周?chē)M織粘連緊密而行黏膜剝出手術(shù)；行闌尾周?chē)撃[行切開(kāi)引流術(shù)1例。其中7例放置腹腔引流管引流，術(shù)后3～7 d視病情及引流液情況拔除。術(shù)后常規(guī)兩聯(lián)抗生素抗感染及補(bǔ)液支持等治療。對(duì)于有合并伴發(fā)病者嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并予積極治療。術(shù)后分型：化膿性闌尾炎13例，壞疽性闌尾炎16例，闌尾周?chē)撃[1例，穿孔性闌尾炎5例，急性單純性闌尾炎2例。

2 結(jié)果

37例患者平均住院10.2 d，術(shù)后恢復(fù)較好者34例，3例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中切口感染2例，粘連性腸梗阻1例。切口感染者經(jīng)換藥處理后痊愈，腸梗阻經(jīng)禁食、胃腸減壓、抗炎等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

相當(dāng)一部分老年人患病后，因衰老、病殘和疾病交織在一起，使疾病的癥狀、體征很不典型，老年闌尾炎患者反應(yīng)弱，腹壁肌肉薄弱松弛，癥狀和體征多較輕，往往與闌尾實(shí)際病變程度不相符合，老年人腹痛癥狀多逐漸出現(xiàn)，缺乏典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，又不很重。老年人闌尾點(diǎn)壓痛和腹肌緊張不如年輕人敏感。有時(shí)即使闌尾炎病理發(fā)展已很?chē)?yán)重，但臨床表現(xiàn)可能并不嚴(yán)重，病情容易忽視。若闌尾炎穿孔壞疽等，炎癥擴(kuò)散較快，老年人大網(wǎng)膜已萎縮，不容易包裹局限，如不及時(shí)手術(shù)，極易發(fā)生彌漫性腹膜炎，引起膿毒癥及心肺等并發(fā)癥[1]，從而危及生命。老年闌尾炎患者多有伴發(fā)疾病，如高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫等，使病情更趨嚴(yán)重復(fù)雜。這些伴發(fā)病使老年人抗病和手術(shù)耐受能力減低，給診治帶來(lái)很大的難度。特別是社區(qū)老年人大多不能及時(shí)就診，而延誤診治時(shí)間，導(dǎo)致老年闌尾炎很容易發(fā)生誤診，漏診。一旦誤診或延誤治療，后果將十分嚴(yán)重。因此，對(duì)于老年人闌尾炎要引起足夠重視，筆者體會(huì)早期正確診斷老年人闌尾炎，要做到如下幾點(diǎn)，(1)認(rèn)真采集病史：詳細(xì)詢問(wèn)患者癥狀，腹痛的性質(zhì)特點(diǎn)，持續(xù)時(shí)間，起病情況，病情進(jìn)展和變化過(guò)程，分清主要癥狀及伴隨癥狀，老年患者提供病史比較模糊，容易遺漏或重復(fù)，要認(rèn)真仔細(xì)周全，去偽存真，不要怕麻煩。(2)應(yīng)仔細(xì)體格檢查，老年人腹部觸診手法應(yīng)輕柔。不能粗暴，強(qiáng)力觸壓腹肌，這樣很容易得到假陽(yáng)性體征。檢查要注意仔細(xì)對(duì)比腹部對(duì)稱部位，腹肌緊張情況，才能獲得確切的重要體征。(3)應(yīng)注意老年人急性闌尾炎腹痛常位于右下腹，僅35%有轉(zhuǎn)移性右下腹痛[2]。另外老年闌尾炎患者反應(yīng)弱，腹壁肌肉薄弱松弛，癥狀和體征多較輕，往往與闌尾實(shí)際病變程度不相符合，壓痛也較輕微，甚至出現(xiàn)壞疽、穿孔等嚴(yán)重癥狀，其右下腹壓痛仍較輕，很少出現(xiàn)梗阻性闌尾炎的絞痛，臨床要引起足夠的重視。(4)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查要檢查，但是不要過(guò)分依賴輔助檢查，老年人闌尾炎血常規(guī)檢查常是正常的，甚至白細(xì)胞總數(shù)有降低者。這要與臨床實(shí)際相結(jié)合，綜合分析檢查結(jié)果。(5)應(yīng)注意與有關(guān)疾病相鑒別，如胃十二指腸潰瘍穿孔、急性胃腸炎、急性膽囊炎、右側(cè)輸尿管結(jié)石等疾病作鑒別[3]，防止誤診。

對(duì)于老年急性闌尾炎患者，年齡本身不是手術(shù)治療的禁忌證，筆者認(rèn)為診斷明確后應(yīng)積極采取手術(shù)治療[3]。因?yàn)槔夏耆朔鞘中g(shù)治療效果往往較差，盡早手術(shù)，解除闌尾炎癥，可以使其得到較快恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。要注意以下幾點(diǎn)：(1)在術(shù)前應(yīng)對(duì)患者手術(shù)耐受情況做出正確評(píng)估。必要時(shí)可請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師配合對(duì)伴發(fā)病予以相應(yīng)處理。對(duì)于有嚴(yán)重的肺部疾病，急性心肌梗死，嚴(yán)重的心律失常及心肌缺血，心功能Ⅲ級(jí)以上者應(yīng)慎重處理。(2)麻醉選擇：老年患者對(duì)麻醉及手術(shù)耐受性較差，術(shù)前要與麻醉師充分溝通，選擇安全有效的麻醉，最好選用氣管插管全身麻醉，但是基層醫(yī)院社區(qū)患者因費(fèi)用問(wèn)題，無(wú)法開(kāi)展，而多采用硬膜外麻醉，必要時(shí)選用硬膜外聯(lián)合腰麻，單純性闌尾炎可用局麻，術(shù)中要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，隨時(shí)處理有關(guān)情況。(3)盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)人員要密切配合，切口應(yīng)選擇容易暴露手術(shù)野。診斷明確，闌尾炎癥輕闌尾位置典型的，可選麥?zhǔn)锨锌?；?duì)于闌尾穿孔、彌漫性腹膜炎、異常位置的闌尾炎等可能難度大，需時(shí)長(zhǎng)的，最好選擇右下腹經(jīng)腹直肌直切口，便于探查操作，而縮短手術(shù)時(shí)間。(4)術(shù)中應(yīng)避免過(guò)度牽拉腸管，造成刺激反射。腹腔有炎性滲出者應(yīng)予徹底吸除，但不要沖洗腹腔，避免感染擴(kuò)散。必要時(shí)放置腹腔引流管引流。術(shù)中要注意手術(shù)切口不要被污染，被污染者可在縫合腹膜后，用稀碘伏沖洗切口后，置皮片引流。

老年闌尾炎患者術(shù)后要嚴(yán)密觀察，注意患者生命指征，特別是心肺功能較差者，最好常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)；合理使用有效抗生素，同時(shí)積極處理伴發(fā)病，加強(qiáng)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持，盡可能讓患者早離床活動(dòng)，以促進(jìn)胃腸功能盡早恢復(fù)，并防止腸粘連、下肢深靜脈血栓及褥瘡形成，注意加強(qiáng)護(hù)理管理，防止腹腔引流管滑脫。對(duì)于老年人術(shù)后要嚴(yán)密觀察、細(xì)致查體。防止有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，老年人身體營(yíng)養(yǎng)狀況較差，切口愈合相對(duì)較慢，因此應(yīng)延遲拆線時(shí)間1～2 d為佳[4]。

通過(guò)回顧總結(jié)，本院近3年來(lái)37例老年闌尾炎診斷處理，筆者認(rèn)為對(duì)于老年急性闌尾炎患者，因其各重要臟器在形態(tài)及功能方面均發(fā)生一定的退變，機(jī)體的代償能力和適應(yīng)能力低下，且伴發(fā)病多，致使老年人急性闌尾炎易誤診或漏診。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，早期診斷，及時(shí)手術(shù)，合理有效的處理伴發(fā)病及并發(fā)癥，可以明顯改善老年闌尾炎療效和預(yù)后。積極進(jìn)行診治，并注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，并做好圍手術(shù)期的處理，能有效的減少并發(fā)癥，提高療效[5]。

[1] 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué) [M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1153-1154.

[2] 李榮，羅成華.老年人急腹癥的診斷與剖腹探查[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，23(7)：402.

[3] 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M]. 第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：469.

[4] 黃志強(qiáng)，黎鰲，張肇祥.外科手術(shù)學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：825.

[5] 楊佳全.老年急性闌尾炎臨床診治觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(18):162.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.28.093

①江蘇省淮安市淮陰區(qū)丁集中心衛(wèi)生院 江蘇 淮安 223304

楊保華

2012-06-13) (本文編輯：車(chē)艷)