賁門癌侵犯胃裸區(qū)的CT、MRI表現(xiàn)及臨床意義

陸青云 趙殿輝 萬衛(wèi)平

上海市閘北區(qū)中心醫(yī)院放射科，上海200070

胃裸區(qū)（gastric bare area，GBA）為胃賁門部及胃小彎近側部分的胃后壁后方與胃膈韌帶左、右層之間無腹膜覆蓋的區(qū)域，是胃的一個特殊結構，其解剖實質應歸屬為腹膜后結構。研究表明，侵犯GBA的胃癌預后差，術后5年生存率僅10%左右，遠低于胃癌30%的5年生存率[1-2]。賁門癌是一種常見特殊部位的胃癌，手術切除率較低。近年來文獻中關于GBA的解剖和外科手術相關性有一些研究，有關賁門癌侵犯GBA的影像學研究較少[3]。本研究旨在探討賁門癌侵犯GBA的CT、MRI表現(xiàn)特征，分析其病理解剖學基礎和臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者所在醫(yī)院2005年10月～2011年2月住院手術的賁門癌患者45例，男34例，女11例，年齡42～75歲，平均61.7歲。45例患者均做平掃及增強CT檢查，其中11例在CT檢查后做MRI檢查。

1.2 檢查方法

CT設備為GE Hispeed NX/I CT，患者禁食禁水12 h，檢查前30 min飲水300 mL，掃描前15 min肌注山莨菪堿10～20 mg，之后再飲水500 mL，掃描體位仰臥位，增強劑歐乃派克100 mL，注射速率2.5～3.0 mL/s。掃描區(qū)域自膈頂至骨盆上緣，層厚 5 mm，層距5 mm，電壓120 kV，電流250 mA，所有患者行平掃+三期增強螺旋CT掃描。肘靜脈注射開始后分別于20～25 s（動脈期）、60～65 s（門脈期）、3.5 min（平衡期）進行三期掃描。

MR機器為PHILIPS Achieva1.5T磁共振掃描儀，使用SENSE-body4通道線圈，掃描層面以橫斷面和冠狀面為主，必要時加矢狀面。掃描序列采用T1W-FFE（TR 176 ms、TE 5 ms），T2W SE（TR 425 ms、TE 80 ms）、DWI（TR 1300 ms、TE 62 ms），THRIVE動態(tài)增強掃描（TR 4 ms、TE 2 ms），動態(tài)增強采用肘靜脈團注法注入Gd-DTPA，注射速率2 mL/s，0.1 mmol/kg，注射15 s后開始掃描，25～55 s為動脈期，80～105 s為靜脈期，3 min為平衡期。層厚5 mm，層間距1 mm，視野32 cm×32 cm，矩陣288×216。

2 結果

45例行CT檢查，其中賁門癌侵犯GBA 26例（57.8%）。賁門癌侵犯GBA的CT表現(xiàn)分兩大類，賁門癌直接侵犯GBA形成腫塊21例（80.8%），GBA轉移性淋巴結5例（19.2%），見圖1、2。GBA出現(xiàn)腫塊21例均呈不規(guī)則腫塊，最大直徑2.1～4.3 cm，平均3.4 cm，腫塊侵犯GBA使胃膈韌帶左、右層間距擴大，GBA厚度增加，平掃密度不均勻，不均勻強化18例，3例無明顯強化。膈下脂肪墊消失17例（81%）。4例累及胃膈韌帶。10例累及膈腳，其中8例僅累及左側膈腳，同時累及左右側膈腳2例。3例侵犯胃膈韌帶。5例GBA出現(xiàn)淋巴結轉移，腫大淋巴結8個，形態(tài)全部為類圓形，不均勻強化3個，環(huán)形強化5個。

增強后動脈期4例不均勻強化，延遲期腫塊直接侵犯GBA都顯示明顯強化（圖3）。11例行MR檢查，其中侵犯GBA 5例（45.5%），腫塊直接侵犯GBA4例，表現(xiàn)為T1低信號，其中T1-FFE反相位圖像3例顯示勾邊黑線偽影中斷（圖4、5）。T2稍高信號，DWI高信號（圖6）。淋巴結轉移1例，轉移淋巴結2個，T1W低信號，T2W等信號，DWI高信號，增強后輕度強化。

圖1 賁門癌腫塊直接侵犯GBA，胃外壁不規(guī)則，GBA脂肪間隙模糊伴結節(jié)樣不均勻強化

圖2 賁門癌胃壁增厚（粗箭），與侵犯GBA的轉移淋巴結（細箭）

圖3 惡液質患者，MRI動態(tài)增強延遲期腫塊全程強化侵犯膈肌及右側胃膈韌帶

圖4 勾邊黑線中斷（箭頭）賁門癌侵犯GBA脂肪間隙，動態(tài)增強延遲期腫塊全程強化侵犯左側膈肌

圖5 勾邊黑線中斷顯示賁門癌侵犯GBA脂肪間隙

圖6 與圖5同一患者，DWI示腫塊侵犯GBA

3 討論

3.1 賁門癌侵犯GBA的CT表現(xiàn)特點

賁門癌突破胃壁肌層直接侵犯GBA后形成不規(guī)則軟組織腫塊與賁門癌原發(fā)病變相連，導致GBA增寬，GBA的脂肪間隙消失、模糊，腫瘤進一步侵犯后方膈肌、兩側的胃膈韌帶[4]。本研究中侵犯GBA 26例患者CT圖像中有21例（80.8%）表現(xiàn)為GBA不規(guī)則腫塊，10例累及膈腳，其中8例僅累及左側膈腳，同時累及左右側膈腳2例。3例侵犯胃膈韌帶，CT表現(xiàn)為胃膈韌帶不規(guī)則增厚并與腫瘤分界不清。賁門癌通過淋巴轉移侵犯GBA，表現(xiàn)為不均勻或環(huán)形強化的淋巴結[5]。本研究中5例（19.2%）GBA出現(xiàn)淋巴結轉移，共發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結8個，形態(tài)全部為類圓形，不均勻強化3個，環(huán)形強化5個。

3.2 賁門癌侵犯GBA的MRI表現(xiàn)特點

近年來隨著MRI快速成像技術的出現(xiàn)，不僅克服受胃腸道蠕動和呼吸運動影響，而且可以動態(tài)增強掃描?？焖贁_相梯度回波序列（T1-FFE）反相位圖像上胃外壁與網膜脂肪界面化學位移效應所致的勾邊黑線偽影連續(xù)性的觀察有助于判斷賁門癌是否突破外壁累及GBA脂肪間隙[6-8]。觀察本研究中病變直接侵犯GBA 4例患者的MRI圖像，3例顯示胃外壁勾邊黑線偽影中斷，腫塊直接侵犯GBA。1例惡液質患者，胃周缺乏脂肪組織導致平掃胃外壁低信號帶不明顯時，動態(tài)增強快速擾相梯度回波序列（T1-FFE）反相位圖像延遲期胃癌全程明顯強化，腫塊侵犯左側膈肌，與原發(fā)灶有相似程度的強化。磁共振擴散加權成像（DWI）對于顯示腫塊直接侵犯GBA及淋巴結轉移累及GBA均為明顯高信號，雖敏感性高，但特異性差，診斷需結合常規(guī)MRI圖像。

隨著磁共振技術發(fā)展，MRI對于賁門癌腫塊侵犯胃壁深度的診斷準確率與CT大致相仿，一些特殊序列的應用及動態(tài)增強檢查可以提高賁門癌突破胃外壁直接侵犯GBA的準確性，MRI沒有輻射，可以進行多平面、多參數(shù)成像，將來有更大的發(fā)展空間[8-10]。

3.3 賁門癌侵犯GBA的CT、MRI表現(xiàn)和解剖、病理的聯(lián)系

近年來，GBA開始引起臨床放射學者的重視。賁門后方解剖上屬于GBA，無臟層腹膜覆蓋，相對薄弱一些，癌腫更易突破胃壁侵犯GBA。因此，賁門癌只要突破胃后壁肌層就很容易侵犯GBA。觀察本研究中26例患者侵犯GBA的賁門癌的圖像，21例（80.8%）腫瘤突破胃最外層進入GBA形成腫塊。賁門癌主要淋巴轉移途徑之一為賁門癌→賁門三組淋巴結→胃左動脈淋巴結→腹腔動脈淋巴結→腹膜后淋巴結。其中胃左動脈的一部分移行于GBA內，故賁門癌易導致淋巴結轉移侵犯GBA。5例（19.2%）GBA出現(xiàn)轉移淋巴結。GBA與腹膜后相通，是腹膜后淋巴結轉移的重要途徑。因此，GBA無腹膜阻擋、膈下腹膜后間隙淋巴轉移途徑是賁門癌易累及GBA的主要原因。

3.4 賁門癌侵犯GBA的臨床意義

賁門癌侵犯GBA的臨床無特異性表現(xiàn)，這給術前診斷帶來很大的困難。上消化道鋇餐檢查及內窺鏡檢查，基本可以明確賁門癌診斷，但對于腫瘤向外侵犯、腫瘤與鄰近器官的關系、以及是否有周圍淋巴結或遠處器官轉移等難以準確判斷。傳統(tǒng)超聲波檢查由于脊柱及氣體的影響難以完整顯示GBA膈下腹膜后間隙。而螺旋CT、MRI檢查具有斷層解剖和多維觀察的優(yōu)點，可以全面顯示賁門癌累及GBA形成的不規(guī)則軟組織腫塊、淋巴結的轉移以及通過GBA對鄰近器官的侵犯。

GBA內有血管、神經及淋巴結，當賁門癌侵犯GBA時，腫瘤不僅可以直接占據(jù)GBA的解剖空間，也可以通過GBA內的血管和淋巴引流形成轉移。另外，GBA與橫膈、主動脈、胰腺、脾臟等毗鄰，侵犯GBA的賁門癌浸潤性生長，易累及上述臟器，導致無法行腫瘤根治手術。由于GBA結構特殊，是胃的位置比較固定部分，賁門癌侵犯GBA手術時必須充分游離病變與膈肌及胰腺。此外，賁門癌的侵犯和轉移發(fā)生于膈下腹膜后間隙，位置較為深邃和隱蔽，外科手術時不易觀察，這可能是導致GBA受侵的胃癌患者預后不良的原因之一。因此，術前賁門癌CT及MRI掃描可以及時發(fā)現(xiàn)GBA受累以及通過GBA對鄰近器官的侵犯，將有助于術前方案的制定、術中對瘤灶和轉移淋巴結的探查和處理，使GBA受侵的賁門癌患者獲得較好的治療效果。

[1] Tonelli P.Gastric carcinomas of the “bare area”.Their anatomosurgical definition and proposal of an en bloc total gastrectomy[J].Ann Ital Chir，1999，70：405-419.

[2] Sauvanet A，Mariette C，Tommas P，et al.Mortality and morbidity after resection for adenocarcinoma of the gastroesophageal junction: predictive factors[J].J Am Coll Surg，2005，201（2）：253-262.

[3] 楊新文，王勇，張本斯.胃裸區(qū)的解剖觀測及其臨床意義[J].大理學院學報，2008，7（8）：21-24.

[4] 陸青云，趙殿輝，萬衛(wèi)平，等.賁門癌侵犯胃裸區(qū)的CT表現(xiàn)及臨床意義[J].上海醫(yī)學影像，2009，18（2）：139-141.

[5] 趙培榮，莊奇新，尚克中，等.螺旋CT掃描對胃癌淋巴結轉移的術前評估[J].中國醫(yī)學計算機成像雜志，2004，10（1）：33-37.

[6] Kang BC，Kim JH，Kim KW，et al.Value of the dynamic and delayed MR sequence with Gd-DTPA in the T-staging of stomach cancer correlation with the histopathology[J].Abdom Imaging，2000，25（1）：14-24.

[7] Kim AY，Han JK，Kim TK，et al.MR image of advanced gastric cancer comparison of various MR pulse sequence using water and gadopentetate dimeglumine as oral contrast agents[J].Abdom Image，2000，25（1）：7-13.

[8] 王嵩，任克，孫文閣，等.MRI與MSCT對胃癌術前T分期的比較[J].放射學實踐，2011，26（4）：426-429.

[9] 彭衛(wèi)軍，吳斌，蔣朝霞.影像學新技術在胃腸道腫瘤中的應用進展[J].實用腫瘤學雜志 2008，23（3）：196-199.

[10] 張歡，潘自來，宋琦，等.磁共振與多層螺旋CT在胃癌術前分期中的診斷價值 [J].上海交通大學學報（醫(yī)學版），2007，27（5）：577-580.