26例無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病回顧與分析

魯華 車衛(wèi)華

隨著結(jié)核病流行的回升、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染的流行、糖尿病發(fā)病率的增高、激素應(yīng)用范圍擴(kuò)大、抗腫瘤藥物應(yīng)用及器官移植后免疫抑制劑與激素使用、放療的普及，無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病呈逐漸增多趨勢(shì)。無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病病情危重，死亡率高，預(yù)后不良。筆者收集有完整臨床資料并經(jīng)病理及部分尸檢證實(shí)的無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病26例，回顧分析其臨床表現(xiàn)、癥狀、輔助檢查及病理和尸檢特征，以熟悉無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病臨床特征、診斷要點(diǎn)及治療、預(yù)防措施。

1 臨床資料

2002年10月～2011年4月全院住院，有完整臨床資料并經(jīng)病理及部分尸檢證實(shí)的無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病26例。其中，男14例，女12例，年齡4～78歲，平均48.45歲。兒童3例，其中2例因系膜增生性腎小球腎炎及腎型過(guò)敏性紫癜長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素;1例無(wú)明顯免疫抑制因素。65歲以上5例，其中2例糖尿病患者;1例因重癥慢性阻塞性肺疾病口服糖皮質(zhì)激素1個(gè)月余;2例腫瘤患者化療后;1例無(wú)明顯免疫抑制因素。余18例中，2例HIV感染者;2例血液病患者;5例糖尿病合并結(jié)締組織病且長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素;4例實(shí)質(zhì)性腫瘤患者化療后，其中1例同時(shí)行放療，1例腎移植后長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑與激素，2例無(wú)明顯誘因。26例中曾患結(jié)核病者5例，均曾給予正規(guī)抗結(jié)核化療。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 19例起病兇猛，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，除陣發(fā)性干咳及輕度胸悶、呼吸困難外，表現(xiàn)為全身粟粒病變。主要侵犯網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的肝、脾、淋巴結(jié)與骨髓，出現(xiàn)全身多個(gè)系統(tǒng)受累的癥狀與體征，全身淋巴結(jié)增大，部分壓痛及融合，1例見(jiàn)瘺管形成及肝脾增大，其中9例肝區(qū)叩擊痛;13例合并血液系統(tǒng)異常;出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥7例;血小板減少10例;貧血15例，其中再障性貧血12例、溶血性貧血4例，全血減少7例，其中12例持續(xù)高熱。

2.2 病理學(xué)檢查特征 15例行淋巴結(jié)活檢，取18個(gè)淋巴結(jié)，其中3例取兩處;其中11例(61%)患者確診，3例尸檢確診，1例行肝穿刺活檢確診。4例行骨髓活檢，3例(75%)確診，1例行脾穿刺活檢確診。8例行肝穿刺活檢，確診6例(75%)，2例尸檢確診。所取組織均行組織病理學(xué)檢查及抗酸染色，病理特征:組織中見(jiàn)干酪壞死灶，其內(nèi)見(jiàn)大量抗酸桿菌，壞死周圍缺乏類上皮細(xì)胞、郎罕巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及其他炎性細(xì)胞。其中11例行結(jié)核桿菌組織學(xué)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，9例見(jiàn)菌落，1例耐異煙肼及利福平。

2.3 結(jié)核菌素試驗(yàn) 26例均行結(jié)核菌素試驗(yàn)1 u、3 u、5 u，24例陰性，2例弱陽(yáng)。

2.426例患者均患病時(shí)行胸片(18例)及胸部CT(10例)，示陳舊肺結(jié)核4例。24例患病13～17 d時(shí)行胸部CT檢查未見(jiàn)明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，2例死亡。20例患病20～24 d行胸部CT檢查，5例見(jiàn)雙肺粟粒結(jié)節(jié)樣稍高密度影、結(jié)節(jié)約1 mm，密度較低。3例見(jiàn)粟粒結(jié)節(jié)樣高密度影、結(jié)節(jié)約2 mm。所有影像學(xué)資料均有兩名影像學(xué)主治醫(yī)師分別閱片。

3 討論

無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病是由各種原因?qū)е聶C(jī)體免疫力極度低下發(fā)生的爆發(fā)性結(jié)核性敗血癥，是最嚴(yán)重的特殊類型的血性結(jié)核病。該病的歷史悠久，各個(gè)時(shí)期的認(rèn)識(shí)不同，1954年至今才通稱無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病。筆者回顧分析了本組26例臨床表現(xiàn)、癥狀、輔助檢查及病理及尸檢特征，認(rèn)為無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病應(yīng)具備以下臨床特征:(1)免疫抑制因素導(dǎo)致免疫反應(yīng)極度低下或免疫缺陷是發(fā)病的主要誘因［1］。本病的發(fā)病與病原菌的類型、數(shù)量、毒性和感染途徑無(wú)決定性關(guān)系，而機(jī)體的免疫力，特別是T細(xì)胞免疫力低下是發(fā)病的關(guān)鍵［2］。結(jié)合本組病例人類免疫缺陷病毒(HIV)感染2例(7.69%)、糖尿病7例(26.9%)、激素應(yīng)用范圍擴(kuò)大及不規(guī)則濫用 9例(34.6%)、抗腫瘤藥物8例(30.8%)及器官移植后免疫抑制劑與激素使用1例(3.84%)、放療的普及，均是主要的免疫抑制因素，也是診斷無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病的重要依據(jù)。雖然本組中4例無(wú)明顯誘因，但可能存在未發(fā)現(xiàn)的免疫抑制因素。(2)重癥全身粟粒結(jié)核是其主要的臨床表現(xiàn)。有別于結(jié)核病的低熱、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，而是全身受累，主要是大量的結(jié)核桿菌侵犯無(wú)免疫能力的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)如骨髓、肝脾及淋巴結(jié)，導(dǎo)致全身淋巴結(jié)腫大，及肝脾腫大19例(73.1%)，骨髓侵犯導(dǎo)致骨髓造血抑制而出現(xiàn)各種血液學(xué)異常表現(xiàn)。本組貧血15例(57.7%)，血小板減少10例(38.5%)，全血減少7例(26.9%)。(3)干酪病變?nèi)狈?xì)胞浸潤(rùn)(無(wú)反應(yīng)干酪結(jié)節(jié))是其主要的病理改變，也是無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病的確診依據(jù)。本組所有病理無(wú)論淋巴結(jié)活檢、肝脾活檢、骨髓活檢及尸檢病理均顯示組織中干酪壞死病灶中有大量的抗酸桿菌，病灶周圍無(wú)炎性細(xì)胞(類上皮細(xì)胞、郎罕巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞)浸潤(rùn)，及干酪壞死病灶周圍無(wú)滲出、增殖病變，是因?yàn)槊庖呤芤种?，輔助性T細(xì)胞減少，巨細(xì)胞不能演變?yōu)轭惿掀ぜ?xì)胞和郎罕巨細(xì)胞。(4)變態(tài)反應(yīng)消失。人類感染結(jié)核后8～12周機(jī)體產(chǎn)生特異性免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)，絕大多數(shù)的結(jié)核感染者或結(jié)核患者其結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性，只有極少數(shù)結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。由于免疫抑制因素的存在，人免疫功能低下，變態(tài)反應(yīng)受到抑制。本組24例(92.3%)陰性，2例弱陽(yáng)性，均支持該觀點(diǎn)。(5)胸部影像學(xué)缺乏肺部粟粒樣改變或延遲［3］。由于肺部粟粒結(jié)核結(jié)節(jié)缺乏類上皮細(xì)胞、郎罕巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，干酪壞死病灶周圍無(wú)滲出、增殖。肺部雖有粟粒樣改變，5例尸檢肺病理檢查為肺部粟粒結(jié)核。由于病變密度變化不大，影像學(xué)不能顯示或顯示延遲。本組僅20 d后5例見(jiàn)雙肺微粟粒結(jié)節(jié)，3例見(jiàn)粟粒結(jié)節(jié)樣高密度影，合計(jì)8例。

無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病病情危重，進(jìn)展迅速、死亡率高，多在2周內(nèi)死亡［4］，預(yù)后不良。無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病重早診斷、早治療及早預(yù)防。治療要點(diǎn):(1)臨床疑診無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病，不能排除本病時(shí)，就應(yīng)盡早積極給予抗結(jié)核治療。邊治療邊診斷，并且盡可能不用糖皮質(zhì)激素。(2)按照結(jié)核病治療原則，給予強(qiáng)有力的化療方案。(3)在治療過(guò)程中強(qiáng)調(diào)免疫增強(qiáng)劑，加強(qiáng)全身支持治療。凡是可疑為無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病的病例應(yīng)早期選擇進(jìn)行淋巴結(jié)、肝脾、骨髓活檢，臨床標(biāo)本抗酸桿菌涂片和培養(yǎng)陽(yáng)性率高于普通結(jié)核患者，淋巴結(jié)抗酸染色陽(yáng)性率可高達(dá)90%以上［5］?；顧z或尸檢是無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病的唯一確診手段。糖尿病患者糖皮質(zhì)激素應(yīng)慎用。長(zhǎng)期使用激素的患者，T淋巴細(xì)胞減少，巨噬細(xì)胞的吞噬、殺菌力減弱，機(jī)體對(duì)結(jié)核的反應(yīng)力減弱，導(dǎo)致結(jié)核感染者易于發(fā)病，非活動(dòng)結(jié)核可以轉(zhuǎn)化為活動(dòng)性結(jié)核、活動(dòng)性結(jié)核可惡化。激素的應(yīng)用使機(jī)體抗纖維組織增生、不利于結(jié)核病灶局限化，容易發(fā)生播散，引起血性結(jié)核病，其中48.8%［6］為無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病。本組病理未確診前死亡5例，確診后，雖然給予抗結(jié)核化療，仍然死于該病12例?？赡茉蚴敲庖咭种埔蛩氐拇嬖?，患者細(xì)胞免疫低下，不能吞噬結(jié)核桿菌而導(dǎo)致治療失敗。筆者體會(huì)無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病預(yù)防重于治療，存在免疫抑制因素的患者應(yīng)重視結(jié)核病的預(yù)防治療及少接觸結(jié)核患者。

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