使用VSD配合內(nèi)(外)固定治療脛腓骨開(kāi)放性骨折合并軟組織缺損的護(hù)理

莊喜靜

負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)是外科引流技術(shù)的革新，能夠徹底去除腔隙或創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，促進(jìn)傷口愈合。該技術(shù)操作簡(jiǎn)單，效果佳，易于推廣，是一種理想的引流方法。VSD的好處在于能促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)，從而為骨外露傷口及感染性傷口的閉合創(chuàng)造有利條件。自2008年至今，筆者所在科對(duì)25例應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)配合內(nèi)(外)固定治療的患者進(jìn)行護(hù)理，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例，均為男性，年齡21～49歲。其中車(chē)禍傷16例，摔傷2例，砸傷7例。受傷至入院時(shí)間2～23 h，所有患者均急診行徹底清創(chuàng)、骨折復(fù)位內(nèi)固定或者外固定術(shù)。

1.2 方法 患者入院后預(yù)防低血容量性休克，糾正電解質(zhì)紊亂。急診在硬膜外麻醉或全身麻醉下對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，切除壞死和失去活力的組織，對(duì)于散落的小骨塊盡可能保留，雙氧水反復(fù)沖洗。術(shù)中盡可能恢復(fù)肢體原來(lái)長(zhǎng)度，矯正旋轉(zhuǎn)、短縮、成角，對(duì)受傷時(shí)間短、污染不嚴(yán)重、估計(jì)感染可能性小的患者使用內(nèi)固定，對(duì)于污染較重，估計(jì)可能感染的患者采用外固定支架固定。傷口封閉前用生理鹽水沖洗，按創(chuàng)面的大小和形狀剪裁VSD，置入后充分接觸整個(gè)創(chuàng)面，其邊緣和周?chē)Ｆつw縫合固定。VSD內(nèi)置的硅膠引流管經(jīng)皮下戳口引出皮膚。用生物性透水薄膜將VSD與引流管覆蓋密封，引流管連接中心負(fù)壓持續(xù)吸引(負(fù)壓維持在40～60 kPa)。對(duì)于有竇道者填充VSD高分子泡沫材料，其余創(chuàng)面同樣貼敷VSD高分子泡沫材料。創(chuàng)面封閉后無(wú)需再做其他處理，經(jīng)常觀察負(fù)壓狀況，如癟陷的VSD恢復(fù)原狀或薄膜下出現(xiàn)積液，提示負(fù)壓失效，應(yīng)立即處理。如果薄膜貼附處密閉不嚴(yán)，應(yīng)及時(shí)更換透水薄膜，由于是負(fù)壓狀態(tài)無(wú)需換藥，只需要每隔1 d對(duì)VSD敷料沖洗管用慶大霉素進(jìn)行沖洗。5～9 d后拆去負(fù)壓吸引裝置，創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好，無(wú)骨外露者游離植皮修復(fù);創(chuàng)面清潔，骨外露創(chuàng)緣周邊有肉芽組織生長(zhǎng)者，選用皮瓣移植修復(fù)，伴有骨缺損者，可同時(shí)植自體或異體骨。創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)不良或引流出較多膿性分泌物者，再次清創(chuàng)后更換VSD負(fù)壓吸引。治療過(guò)程中可采集創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選用敏感抗菌藥物。

2 結(jié)果

本組25例，一期行清創(chuàng)術(shù)，7～10 d后拆除負(fù)壓吸引裝置，見(jiàn)肉芽組織生長(zhǎng)良好。二期植皮手術(shù)，經(jīng)7～10 d持續(xù)負(fù)壓吸引后，拆除負(fù)壓吸引裝置，游離植皮皮片全部成活。術(shù)后隨訪，皮膚無(wú)破損，外觀良好，功能基本正常。引進(jìn)該方法后，在難愈性軟組織損傷創(chuàng)面治療方面也取得了良好的效果。治療過(guò)程中保持密封有效負(fù)壓的狀態(tài)，使?jié)B出的組織液經(jīng)過(guò)VSD敷料過(guò)濾后，將有活力、吸附于組織上的組織細(xì)胞保留，失去活力的組織細(xì)胞等通過(guò)管道被吸出，使創(chuàng)面保持清潔新鮮，血液循環(huán)加速，促進(jìn)新鮮肉芽組織的生長(zhǎng)，為二期修復(fù)創(chuàng)造良好的條件。

3 護(hù)理觀察

3.1 心理護(hù)理 患者經(jīng)歷了突發(fā)的意外事故或漫長(zhǎng)的治療過(guò)程，心理承受力受到了極大的考驗(yàn)，面對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的創(chuàng)面，大額醫(yī)療費(fèi)用，常表現(xiàn)為極度的焦慮、恐懼和退縮。尤其是皮膚及軟組織的缺損引起的患者自我形象紊亂，使患者產(chǎn)生加快手術(shù)進(jìn)程的心理，然而植皮術(shù)前對(duì)創(chuàng)面的基礎(chǔ)條件要求很高又與之相矛盾，因此，患者容易在心理上產(chǎn)生恐懼、焦慮、憤怒等不良情緒反應(yīng)，影響醫(yī)患關(guān)系和治療。護(hù)士應(yīng)了解患者心理動(dòng)態(tài)，主動(dòng)與患者交流，同情和關(guān)心患者，讓患者通過(guò)傾訴釋放內(nèi)心的壓力和焦慮，并適時(shí)地對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，介紹手術(shù)的過(guò)程，手術(shù)前、中、后需要配合的事項(xiàng)。對(duì)患者的疑問(wèn)給予耐心、細(xì)致地解答，盡可能地幫助患者解決實(shí)際問(wèn)題，解除患者的顧慮，取得患者信任，使患者樹(shù)立信心，積極配合治療。同時(shí)，注重患者的個(gè)體差異，根據(jù)患者不同的年齡、性別、職業(yè)、文化程度，分析患者的性格特點(diǎn)，給予個(gè)性化的心理護(hù)理，取得了較好的效果。

3.2 體位護(hù)理 手術(shù)后患肢抬高20°～30°，高于心臟水平，利于患肢血液和淋巴回流，同時(shí)確保引流管出口處于低位。抬高患肢注意觀察肢端末梢血運(yùn)、皮膚顏色、溫度、感覺(jué)及肢端活動(dòng)，保護(hù)創(chuàng)面，保證有效引流，護(hù)理人員需勤巡視、勤觀察局部皮膚及引流情況，同時(shí)確保引流管出口處于低位，防止VSD敷料的引流管被壓迫或折疊，從而阻斷負(fù)壓源。如為肢體的背側(cè)面，應(yīng)用墊枕使創(chuàng)面處于懸空位，勿受壓，同時(shí)注意引流管放置合理，無(wú)受壓打折。鼓勵(lì)患者深呼吸，多飲水，定時(shí)翻身、拍背，保持床鋪平整、干燥、清潔，防止呼吸道、泌尿系感染及褥瘡等并發(fā)癥。

3.3 保持有效的負(fù)壓引流及創(chuàng)面的觀察及護(hù)理是VSD成功的關(guān)鍵 持續(xù)高負(fù)壓是負(fù)壓引流技術(shù)的重要特點(diǎn)，負(fù)壓的高低和有無(wú)中斷直接影響到引流的效果，一般應(yīng)維持負(fù)壓450～600 mm Hg，保持各部位封閉狀態(tài)，防止漏氣。負(fù)壓引流可以使引流區(qū)的滲出物和壞死組織被及時(shí)清除，使引流區(qū)內(nèi)達(dá)“零積聚”。創(chuàng)面很快獲得清潔的環(huán)境，減少創(chuàng)面細(xì)菌的數(shù)量，防止感染的擴(kuò)散和毒素的吸收;持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)有利于組織水腫的消退，能有效改善創(chuàng)面的微循環(huán)，刺激肉芽組織生長(zhǎng)，因此，創(chuàng)面的觀察和護(hù)理尤為重要。嚴(yán)格做好床邊交接班，防止引流管發(fā)生堵塞現(xiàn)象。密切觀察引流管的暢通情況，各引流管接頭連接良好，引流管無(wú)受壓、折曲，引流管內(nèi)有液體柱流動(dòng)，注意觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，記錄后及時(shí)清倒。正常引流管內(nèi)多為暗紅色血性引流液，引流液如為大量鮮血應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。也有患者后期無(wú)引流液引出，與創(chuàng)面大小、創(chuàng)面局部創(chuàng)傷情況及皮膚缺損處的感染程度有關(guān)。有時(shí)，VSD敷料內(nèi)有壞死組織和滲液殘留，會(huì)散發(fā)出臭味或在敷料上和引流管中出現(xiàn)黃綠色、綠色等顏色，可給患者做出解釋?zhuān)粫?huì)影響治療效果，無(wú)需特殊處理。每日早晨更換引流裝置，嚴(yán)格無(wú)菌操作，為防止引流液逆流，用兩把止血鉗對(duì)夾夾住引流管，關(guān)閉負(fù)壓源，然后更換引流瓶，重新安裝引流瓶完好后，松開(kāi)鉗夾，打開(kāi)負(fù)壓源，觀察負(fù)壓源恒定無(wú)漏氣。引流瓶定時(shí)消毒、更換，依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果給予敏感抗生素。在無(wú)引流液引出的情況下看不到液體流，此時(shí)通過(guò)負(fù)壓值判斷負(fù)壓泵的運(yùn)轉(zhuǎn)情況;引流管的管形存在，VSD敷料密封嚴(yán)密無(wú)塌陷，如醫(yī)用泡沫由癟陷轉(zhuǎn)入鼓脹、薄膜下出現(xiàn)積液而負(fù)壓瓶上的壓力指示器仍顯示正常負(fù)壓，是引流管被堵塞的標(biāo)志，應(yīng)通知醫(yī)生，可逆行緩慢注入生理鹽水浸泡，堵塞的引流物變軟后，重新接通負(fù)壓源，如有必要需要多次操作，甚至更換VSD敷料。引流瓶的護(hù)理應(yīng)選用透明的引流瓶，并經(jīng)常更換。

3.4 功能鍛煉 早期正確的功能鍛煉可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，加快骨痂形成，促進(jìn)骨折愈合，減少和避免肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松、深靜脈血栓等并發(fā)癥，使患肢恢復(fù)正常功能。鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，持之以恒，活動(dòng)時(shí)要適度，避免敷料松脫造成無(wú)效負(fù)壓。制定個(gè)體健康教育計(jì)劃，實(shí)施康復(fù)鍛煉，應(yīng)根據(jù)患者不同的年齡、性別、職業(yè)、文化程度，制定功能鍛煉卡片，術(shù)后第1天指導(dǎo)患者被動(dòng)功能鍛練，術(shù)后3 d指導(dǎo)患者主動(dòng)功能鍛煉，脛腓骨開(kāi)放性術(shù)后做股四頭肌收縮和足趾活動(dòng)。鍛煉要循序漸進(jìn)，避免勞累，防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥。

3.5 加強(qiáng)對(duì)生命體征及疼痛觀察 若患者體溫持續(xù)升高，說(shuō)明引流無(wú)效，感染加重，應(yīng)及時(shí)查找原因，并予以抗感染治療。同時(shí)，應(yīng)及時(shí)了解患者疼痛情況，若疼痛沒(méi)有減輕反而加重，應(yīng)考慮感染加重或負(fù)壓過(guò)大等原因，應(yīng)及時(shí)給予處理。3.6 營(yíng)養(yǎng)支持 由于患者創(chuàng)面大，液體滲出多，蛋白質(zhì)丟失多，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，多食粗纖維食物及水果，利于創(chuàng)面組織的修復(fù)和再生，補(bǔ)充機(jī)體丟失的血漿蛋白和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。在引流液中含有大量的蛋白質(zhì)以及創(chuàng)傷狀態(tài)下的高代謝反應(yīng)，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，必要時(shí)使用生長(zhǎng)激素進(jìn)行代謝調(diào)理，促進(jìn)正氮平衡，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量以及富含維生素、礦物質(zhì)、微量元素等易消化的食物，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)的變化，及時(shí)予以補(bǔ)充和調(diào)整。

4 討論

VSD是一種用于創(chuàng)面修復(fù)的新方法，最初是由德國(guó)科學(xué)家Fleischmam［1］首次使用。他發(fā)現(xiàn)使用此種新療法后，受傷部位肉芽組織明顯增多，創(chuàng)面紅潤(rùn)，并且?guī)缀鯖](méi)有感染的發(fā)生，經(jīng)負(fù)壓引流后治愈率顯著提高。我國(guó)也在近年來(lái)越來(lái)越多地采取這種新技術(shù)用于骨科治療當(dāng)中。這種方法的優(yōu)點(diǎn)在于:(1)全方位引流使損傷區(qū)域內(nèi)不會(huì)有細(xì)菌、壞死液體的聚積，使得壞死物質(zhì)、細(xì)菌“零積聚”，不間斷地沖洗將壞死液化物質(zhì)沖走，從而減少機(jī)體組織對(duì)毒性產(chǎn)物的重吸收，稀釋黏稠分泌物，避免了堵塞;用管內(nèi)注射抗生素的方法可以使抗生素均勻分布于創(chuàng)面，加速創(chuàng)面愈合［1］。(2)創(chuàng)面處填塞了VSD敷料，起到了隔絕外部環(huán)境、刺激肉芽組織增生的目的，加快了組織復(fù)蘇，促使機(jī)體盡快康復(fù)。半透膜的密封阻止了外部細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)面，保證了創(chuàng)面內(nèi)皮膚的水蒸氣正常透出，將開(kāi)放創(chuàng)面變?yōu)殚]合創(chuàng)面?？煽刂频娜轿回?fù)壓作用，能及時(shí)將病灶內(nèi)的滲出物引出，起到消滅死腔、清除細(xì)菌培養(yǎng)基、骨干減壓的作用。促進(jìn)局部的血液循環(huán)加快，刺激了組織新生。減輕患者的痛苦，減少換藥次數(shù)，也可以減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量，縮短住院周期，降低住院費(fèi)用［2］。(3)骨筋膜室綜合征是骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征，好發(fā)于小腿，負(fù)壓引流技術(shù)可以減輕骨筋膜室內(nèi)水腫，促進(jìn)血運(yùn)，從而預(yù)防其發(fā)生。同時(shí)，由于毛細(xì)血管的增多，氧供應(yīng)充足，缺血性肌肉痙攣的發(fā)生率也大大降低［3］。(4)感染是創(chuàng)傷性骨折最大的危險(xiǎn)因素，脛腓骨粉碎性骨折若發(fā)生感染，將會(huì)嚴(yán)重影響下肢的功能恢復(fù)。VSD最大的優(yōu)點(diǎn)就是大大減少了感染的發(fā)生率，密閉的生物薄膜有效地阻止了細(xì)菌的入侵，VSD敷料也阻斷了失活組織的生長(zhǎng)條件，使細(xì)菌沒(méi)有了天然的培養(yǎng)基;負(fù)壓封閉后創(chuàng)面局部環(huán)境及血液循環(huán)得到了改善，使免疫細(xì)胞功能能夠得到充分地發(fā)揮，這樣就有利于促進(jìn)創(chuàng)面細(xì)菌清除，加速創(chuàng)面愈合，縮短Ⅱ期植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)間，增加植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移成活率。還可保持Ⅱ期手術(shù)前不需要更換敷料，大大減輕患者的痛苦和醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)。

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