一例甲亢危象合并多臟器衰竭的合理用藥

曹 輝，王 堅，張婷婷

南京市第二醫(yī)院藥劑科，南京 210003

多器官功能不全患者，病理生理功能復雜，損傷臟器耐受外界打擊能力差，在極端生理狀態(tài)下，對藥物的要求比較高，這就要求合理應用藥物，既要遵循最高療效，又要保證最大安全性、合理性價比的原則，如果判斷出現(xiàn)偏差、選擇不當、治療方案不妥、安全性評估不足就會導致藥物的不合理應用，貽誤患者病情，并造成醫(yī)療資源的浪費[1]。藥師深入臨床，運用藥學知識，參與用藥方案決策，則可為多臟器功能不全患者的合理用藥提供保障?，F(xiàn)結合1例甲亢危象合并腦梗塞，繼發(fā)肺部感染、合并導管相關性感染的藥物合理選擇的治療經過，闡明臨床藥師的工作責能。

1 病例概況

患者，女，23歲，甲狀腺功能亢進5年，不規(guī)則治療。因乏力、納差、尿黃、皮膚鞏膜黃染、腹瀉3天，昏迷1天，入當?shù)蒯t(yī)院。查膽紅素、轉氨酶均異常升高，快速昏迷后擬診為急性肝功能不全、肝性腦病，2010年4月5日轉至我院ICU。入院時檢查：血壓150/95 mmHg，脈搏160次/min，呼吸20次/ min，體溫39.4℃，神志不清，呼之不應，面部潮紅；全身皮膚、鞏膜黃染，無肝掌和蜘蛛痣，無皮疹，無出血點、瘀點；球結膜水腫，雙側瞳孔等大等圓，對光反射、壓眶反射存在；頸亢（+/-）；兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，心率160次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，肝脾肋下未及，叩診肝濁音區(qū)大小正常，無水腫。左側巴氏征、布氏征（+）。甲狀腺檢查:甲狀腺II度腫大，質韌，對稱，未捫及結節(jié)，聽診聞及血管雜音。實驗室檢查見表1。肝膽脾胰超聲：肝臟大小基本正常，肝包膜尚光滑，肝內回聲密集，增強，分布尚均勻，肝內血管分支走形顯示欠清晰。甲狀腺超聲：甲狀腺彌漫性腫大，內部回聲不均勻，未見占位，CDFI示甲狀腺內血流豐富。胸片：未見明顯異常。頭顱CT：右側額葉、頂葉及部分顳葉大片低密度灶，考慮腦梗死可能。

表1 實驗室檢查部分數(shù)據(jù)

診斷：（1）病毒性肝炎、戊型、急性黃疸型；（2）甲亢危象；（3）腦梗死。

治療過程中患者因腦梗塞出現(xiàn)球麻痹，飲水嗆咳并產生誤吸，發(fā)生肺部感染，因導管相關性感染，曾出現(xiàn)葡萄球菌敗血癥，經醫(yī)、藥、護團隊合作，積極治療，患者痊愈出院。

2 病程描述

第1診斷（急性黃膽型戊型肝炎）：予以保肝抗昏迷治療。

第2診斷（甲亢危象合并腦梗死）：此階段，必須抗甲狀腺藥物的應用，但抗甲狀腺藥物均有肝損害作用，患者戊型肝炎病毒感染、肝衰竭，存在治療矛盾，此時臨床藥師適時參與臨床用藥決策，提出聯(lián)合用藥，以復方碘制劑加用激素提高療效，同時減輕不良反應；患者神志逐漸清醒后，右側肢體仍有活動障礙，腦CT顯示腦梗塞，予以脫水治療，在減輕甲亢危象昏迷的同時，也減輕腦梗死的腦水腫，為后期康復、痊愈提供了早期診療基礎。

第3診斷：（右肺部感染）：因腦梗死球麻痹引起誤吸導致的肺炎，予以支氣管鏡肺部灌洗，灌洗液培養(yǎng)陰性，根據(jù)本院實際細菌譜變化，結合患者實際臟器功能予以經驗性抗感染治療，使用頭孢哌酮/舒巴坦鈉，患者體溫逐漸下降。

第4診斷，（導管相關性感染）：患者在入院兩周后再次出現(xiàn)發(fā)熱，血培養(yǎng)結果顯示，表皮葡萄球菌陽性，臨床及病原學診斷為表皮葡萄菌敗血癥，導管相關性感染，更換使用利萘唑胺加強抗感染治療，同時拔除深靜脈導管，第2日起體溫逐步下降，周圍血象逐步趨于正常，轉康復病區(qū)作肢體康復治療，兩月后痊愈出院。

3 藥物使用情況

3.1 甲亢用藥

給予甲潑尼龍200 mg·d-1靜脈滴注、首劑丙基硫氧嘧啶（PTU）500 mg后續(xù)200 mg q8h鼻飼、心得安20 mg q6 h鼻飼、碘劑5滴 q8h鼻飼等治療，并聯(lián)合持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過。

3.2 抗菌藥物使用

患者入院后予以頭孢米諾鈉1.0 g，q12h，三天后聯(lián)用卡泊芬凈首日70 mg，次日50 mg qd。

出現(xiàn)肺炎后，將頭孢米諾鈉改為頭孢哌酮/舒巴坦鈉3 g，q6h，治療3 d，再3 g，q8h，治療4 d；聯(lián)用卡泊芬凈首日70 mg，次日50 mg qd，共9 d。血培養(yǎng)為表皮葡萄球菌陽性后，加用利萘唑胺600 mg靜滴q12h，共用12 d。

4 結 果

4.1 病原學檢查

本例病原學檢查頻率基本符合要求。

4.1.1 血培養(yǎng) 2010年4月15日2次血培養(yǎng)報告均為表皮葡萄球菌陽性，提示葡萄球菌性敗血癥，更換抗菌藥物治療，選用利奈唑胺治療，治療第4日起共進行6次血培養(yǎng)均為陰性。

4.1.2 體溫、白細胞曲線變化 見圖1。

圖1 患者體溫白細胞變化曲線

4.2 患者甲狀腺功能變化 見圖2。

圖2 甲狀腺素變化曲線

4.3 患者肝功能變化 見圖3。

圖3 肝功能變化曲線

5 討 論

5.1 甲亢危象治療的文獻經驗

5.1.1 療效與劑量關系 甲狀腺危象的治療，主要是迅速降低體內甲狀腺素含量。甲潑尼龍抑制甲狀腺素釋放及機體對甲狀腺素的反應；丙基硫氧嘧啶抑制甲狀腺素合成及T4向T3轉化；心得安抑制甲狀腺素的外周作用；盧戈氏碘劑可以迅速阻斷甲狀腺素的釋放，緩解甲亢癥狀；以上均是有效措施[2]。由于甲狀腺激素的半衰期較長 （血漿T4為7d，T3為1.5 d），甲亢危象很難在短期內迅速改善，采用大劑量用藥，患者又存在多臟器功能不全，尤其是肝臟功能差，容易導致肝功能損傷加重[3]。針對患者具體情況，在用藥討論過程中，藥師提出綜合用藥方案，同時結合血液凈化治療，多管齊下，既提高藥物效果，又減少藥物毒性[4]。故在制定治療方案時，藥師同醫(yī)師進行了討論，提出：綜合應用丙基硫氧嘧啶、復方碘制劑、激素，同時采用血液凈化治療，包括持續(xù)性血液濾過和血漿置換，從而有效地穩(wěn)定了內環(huán)境，并清除循環(huán)中的甲狀腺激素和甲狀腺自身抗體，使甲亢危象在短期內得到明顯改善。最終患者甲狀腺素水平快速下降，癥狀迅速改善，臟器功能損傷未進一步加重，證實此方案的合理性。

5.1.2 不良反應與劑量關系 丙基硫氧嘧啶是治療甲狀腺亢進的主要藥物，主要不良反應是肝功能異常。本例肝功能異常與基礎疾病有關，在綜合用藥中，肝功能未見明顯惡化，但由于存在高危因素，治療中缺少血藥濃度監(jiān)測，具體量效關系及計量與不良反應的關系難以明確判斷，故存在隱患。其次本例治療中，頻繁使用血液凈化，加速藥物清除，可能是不良反應降低的原因之一，這也提示，藥師在參與臨床用藥決策過程中要充分考慮患者以外因素對藥物療效與不良反應的影響。

5.2 本例抗菌藥物使用點評

本例基礎疾病為急性戊型肝炎誘發(fā)甲狀腺功能危象、并發(fā)腦梗塞，在治療早期，雖然存在諸多高危因素，如激素應用、多臟器衰竭、導管植入等，有預防性抗感染治療指征，但無直接細菌感染證據(jù)，臨床也不支持細菌感染，因此直接選用頭孢米諾鈉、卡泊芬凈預防性抗感染并不適宜，且頭孢米諾鈉具有一定的肝腎毒性，很容易再次加重患者損傷的臟器功能。患者入院之初，由藥師提出，臨床須充分考慮感染的風險，強化細菌檢測，因此，在隨后的治療過程中，每一次感染的出現(xiàn)，均能在細菌培養(yǎng)及藥敏的基礎上，有針對性地用藥，在一定程度上減少了抗生素濫用。在患者血液培養(yǎng)出現(xiàn)表皮葡萄球菌時，結合肺部感染情況，果斷應用利萘唑胺抗感染，針對性很強，同時對血小板不良反應進行監(jiān)測，及時補充血小板，在保證治療有效性的同時，也保證了治療的延續(xù)性[5-6]。

本例患者基礎疾病復雜，牽涉多臟器功能不全，在用藥選擇上要求較高?？傮w上臨床診斷思維清晰，在用藥上具有一定的針對性[7]。但臨床醫(yī)師由于對藥物的基礎知識及藥物不良反應缺乏較為深入的了解，以致在牽涉多臟器功能不全的具體用藥問題上疏于考慮不良反應對臟器的影響，這也體現(xiàn)了臨床藥師在臨床用藥決策中的作用。但由于既往臨床醫(yī)師與臨床藥師在臨床工作中的協(xié)調性不夠，臨床藥師較難參與臨床用藥決策，往往只在危重疑難病例中邀請臨床藥師參與，因此，在臨床用藥過程中增加了較多的隱患。通過本案例，筆者認為，臨床藥師應全程參與臨床用藥的監(jiān)控，同時協(xié)助醫(yī)師共同參與用藥決策，在保證最好療效的同時，確保最大的安全性，減少藥物的誤用。

[1] 劉 倩.不合理用藥現(xiàn)象及促進合理用藥措施分析[J].臨床合理用藥雜志，2011，（06）：54-5.

[2] Migneco A,Ojetti V,Testa A,De Lorenzo A,Gentiloni SN.Management of thyrotoxic crisis[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2005,9(1):69-74.

[3] Chong HW,See KC,Phua J.Thyroid storm with multiorgan failure[J].Thyroid,2010,20(3):333-6.

[4] 徐立芬.藥師在用藥咨詢服務中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥現(xiàn)象探討[J].中國藥物警戒，2011，（04）：233-5.

[5] 王博雅，閆素英.利奈唑胺致血小板減少及其防治[J].藥物不良反應雜志，2011，（02）：99-102.

[6] 韋志英，魏兆甫.利奈唑胺的臨床安全性研究概述[J].中國藥物濫用防治雜志，2010，（04）：227-9.

[7] 梁生林，羅 婷.臨床用藥現(xiàn)狀及合理用藥的展望[J].井岡山學院學報，2009，（02）：71-4.