掌側(cè)入路治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折11例

馬新華 蘇子新 王貴良

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掌側(cè)入路治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折11例

馬新華 蘇子新 王貴良

（河北省廊坊市中醫(yī)院骨科，廊坊 065000）

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；橈骨遠(yuǎn)端；掌側(cè)入路；治療

橈骨遠(yuǎn)端完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折按AO系統(tǒng)分類屬C型骨折，此類骨折極不穩(wěn)定。若早期處理不當(dāng)，?？蓪?dǎo)致骨折畸形愈合和關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，最終影響功能。自2005年3月～2010年12月采用掌側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折11例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例，男7例，女4例。年齡18～54歲，平均33歲。左側(cè)5例，右側(cè)6例。騎車跌倒傷4例，滑倒傷4例，墜落傷3例。其中合并正中神經(jīng)損傷2例，合并尺骨莖突骨折3例，下尺橈骨節(jié)脫位或半脫位5例。傷后手術(shù)時(shí)間2～10h。

1.2 骨折分型 按AO系統(tǒng)分類[1]：C1型6例，C2型3例，C3型2例，所有病例均于術(shù)前行手法閉合復(fù)位，療效不滿意。

1.3 手術(shù)方法 臂叢麻醉后，取橈掌側(cè)弧形切口，切開皮膚、深筋膜，從掌長肌腱和正中神經(jīng)之間直達(dá)橈骨。將正中神經(jīng)游離后和橈側(cè)腕屈肌、橈動(dòng)脈一起牽向橈側(cè)，顯露旋前方肌。盡量靠近橈側(cè)離斷旋前方肌止點(diǎn)，顯露橈骨遠(yuǎn)端。首先整復(fù)橈骨干骺端骨折，恢復(fù)掌傾角和尺偏角，保持關(guān)節(jié)面平整，用克氏針臨時(shí)固定。然后復(fù)位橈骨干骨折，用2枚克氏針斜向固定。復(fù)位后發(fā)現(xiàn)有明顯骨缺損，植入人工骨充填空腔。使用國產(chǎn)橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)解剖型鋼板固定，干骺端粉碎嚴(yán)重不能完全用螺釘固定時(shí)，則保留克氏針5周后拔除。術(shù)后常規(guī)用石膏托住固定患肢于旋后45°位5周。術(shù)后3d，行指間和掌指關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，5周后行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組11例中有10例獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月。按Dienst[2]功能評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)3例，良5例，可2例。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上最常見的骨折。Owen等[3]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其在美國的發(fā)病率為2.64%，常用的治療方法是閉合復(fù)位配合石膏或夾板外固定，這種非手術(shù)治療的方法在我國沿襲應(yīng)用多年。但逐漸發(fā)現(xiàn)對橈骨遠(yuǎn)端涉及關(guān)節(jié)方面的骨折并不適合，主要原因是無法維持復(fù)位后骨折斷端的穩(wěn)定和腕關(guān)節(jié)面的平整。為了降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率，盡最大可能恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的功能，臨床上近年來對復(fù)雜的橈骨遠(yuǎn)端骨折逐漸趨向手術(shù)治療[4]。常用的手術(shù)方法包括經(jīng)皮穿針、外固定器的超關(guān)節(jié)外固定和切開復(fù)位鋼板植入固定。前兩種固定方法均難以達(dá)到關(guān)節(jié)的理想整復(fù)，需要較長時(shí)間外固定，影響早期活動(dòng)，且易發(fā)生釘?shù)栏腥?、松?dòng)的并發(fā)癥。而切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)方法可以在直視下觀察腕關(guān)節(jié)面的復(fù)位，對嚴(yán)重粉碎壓縮骨折和骨質(zhì)疏松，可以在骨缺損區(qū)內(nèi)直接植骨，維持橈骨遠(yuǎn)端的長度和骨折斷的穩(wěn)定，使患者早期進(jìn)行功能鍛煉。

橈骨遠(yuǎn)端位置表淺，臨床上可以選擇背側(cè)、掌側(cè)、橈側(cè)或聯(lián)合入路予以顯露。但筆者傾向于選擇掌側(cè)入路。主要原因：①從掌側(cè)入路解剖層次清晰，從掌長肌和橈側(cè)屈腕肌之間入路，可以直接行腕管減壓，顯露正中神經(jīng)。將正中神經(jīng)向橈側(cè)牽開，銳性分離旋向方肌在橈骨上的止點(diǎn)，即可暴露橈骨遠(yuǎn)端。②可以避免從腕背側(cè)入路和安置橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)內(nèi)固定物引起的伸指肌腱粘連。③由于橈骨遠(yuǎn)端具有特定的10～15°掌傾角，從掌側(cè)入路更便于觀察橈腕關(guān)節(jié)面。④無論橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生掌側(cè)或背側(cè)移位，從掌側(cè)入路均可利用直視下器械復(fù)位和背側(cè)軟組織“夾板”達(dá)到骨折斷端的滿意復(fù)位。⑤橈骨掌側(cè)解剖形態(tài)較背側(cè)規(guī)則和平坦，便于安置內(nèi)固定物。

橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多數(shù)屬于高能量損傷，術(shù)前必須注意與橈骨遠(yuǎn)端骨折相伴隨出現(xiàn)的腕關(guān)節(jié)囊韌帶、三角纖維軟骨損傷以及尺骨莖突骨折。一旦查體發(fā)現(xiàn)有以上伴隨癥狀，術(shù)前必須仔細(xì)觀察X線片以明確是否伴有下尺橈關(guān)節(jié)脫位。如伴有下尺橈關(guān)節(jié)脫位，術(shù)中應(yīng)試行閉合復(fù)位，即刻行前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，C型臂X線機(jī)透視觀察復(fù)位是否穩(wěn)定，如穩(wěn)定則使用石膏托制動(dòng)于旋后45°5周。如不穩(wěn)定，則切開修復(fù)三角纖維軟骨或應(yīng)用克氏針鋼絲張力帶固定尺骨莖突骨折。

[1] Ferandez DL, Aarau, Switzerland, et al. Treatment of displaced articular fractures of the radius[J]. J of Hard Surgery, 1991,(16):375.

[2] Dienst M, Wozusek GE, Seligson D.Dynamic extermal fixation for distal radius fracture[J]. Clin Orthop, 1997,(338):160.

[3] Owen RA, Melton Lj 3rd, johnson KA, et al. Incidence of colles fracture in a North American community[J]. Am J Public Health,1982,(72): 605.

[4] 路迪生,林斌,練克儉.T型鋼板加外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端陳舊性粉碎骨折[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2002,(14):286.

（本文校對：王治華 收稿日期：2012-01-15）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.06.022

1672-2779（2012）-06-0032-01