關(guān)健纓
開博通(卡托普利)致藥物性狼瘡1例報告
關(guān)健纓
(廣東省中山市中醫(yī)院皮膚科,中山528400)
開博通;藥物性狼瘡;醫(yī)案;中醫(yī)辨證
藥物性狼瘡(drug-induced lupus,DIL)是一種狼瘡樣疾病,現(xiàn)已普遍認為它是藥物治療的副作用之一。藥物性狼瘡和原發(fā)性系統(tǒng)紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)在流行病學(xué)及臨床轉(zhuǎn)歸等諸多方面存在差異。及早發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)致病藥物并停藥,可獲良好的預(yù)后[1]。
自1945年報道第1例由磺胺嘧啶誘發(fā)藥物性狼瘡以后,藥物性狼瘡引起臨床醫(yī)生高度關(guān)注,在美國,每年新發(fā)生藥物性狼瘡患者1500~2000人,50萬紅斑狼瘡患者中10%由藥物引起。如1962年,Ladd報道第1例患者服用普魯卡因酰胺6個月后,出現(xiàn)狼瘡樣臨床表現(xiàn)?,F(xiàn)本人報告1例老年患者,服用卡托普利2年后,出現(xiàn)以亞急性皮膚型紅斑狼瘡樣改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的藥物性狼瘡,以引起醫(yī)務(wù)人員高度重視。
患者張某,男性,77歲。于2007年6月因確診原發(fā)性高血壓病口服開博通片,12.5mg Bid。血壓控制良好,一直波動于收縮壓140~110mmHg,舒張壓80~85mmHg之間。2年后,于2009年7月,患者于面頰出現(xiàn)對稱性紅色小丘疹,漸擴大成環(huán)狀,邊緣略高起,表面有細小鱗屑,無發(fā)熱,無關(guān)節(jié)肌肉疼痛,無口腔潰瘍,查ANA 26.7u/L增高(參考值0~25),抗雙鏈DNA陰性,免疫五項正常,血尿常規(guī)正常,查腎功能示:尿素氮7.39mmol/L 增高(參考值1.79~7.14),血肌酐正常,臨床診斷擬按亞急性皮膚型紅斑狼瘡治療[2],予強的松片10mg Bid口服。2月后復(fù)查,皮疹明顯好轉(zhuǎn),查抗雙鏈DNA陰性,抗核抗體(ANA)陰性。至2011年3月,(期間一直口服強的松片15mg qd至10mg Bid,補鈣等治療),查尿常規(guī):尿蛋白(+),血尿素氮8.77mmol/L增高 (參考值1.79~7.14),血肌酐127μmol/L增高(參考值40~120),ANA(-),dsDNA(-),臨床考慮患者為老年男性,按原發(fā)性亞急性皮膚紅斑狼瘡治療,皮膚癥狀及免疫項目檢查好轉(zhuǎn),但內(nèi)臟損害反復(fù)出現(xiàn),考慮為藥物性狼瘡,予停服開博通、強的松漸減至停藥,臨床追蹤。至今1年余,多次查尿蛋白轉(zhuǎn)陰,腎功能正常,面部皮疹消退,ANA(-),dsDNA(-)。藥物性狼瘡診斷成立。
隨著醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展進步,人類年齡延長,世界面臨人口年齡老化問題,我國也隨著人口年齡不斷老化,臨床使用藥物數(shù)量不斷增加,誘發(fā)狼瘡的藥物繼續(xù)增多,如老年人因心血管疾病而服用普魯卡因胺、肼苯噠嗪2種藥物最易誘發(fā)藥物性狼瘡,且50歲或以上的患者更易發(fā)病,需臨床醫(yī)生高度重視[3]。
中醫(yī)學(xué)雖無紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎以及DIL等病名,但根據(jù)其臨床表現(xiàn),散見于“陰陽毒”“血風(fēng)瘡”等記載中,其內(nèi)臟病變則又見于發(fā)熱、水腫、虛損、血證、關(guān)格等各類病證中。多數(shù)醫(yī)家認為,熱毒內(nèi)侵是本病的主要病因病機。病因主要是陽邪、熱邪和火毒之邪侵襲,導(dǎo)致體內(nèi)陰陽平衡失調(diào),氣血運行不暢,瘀凝脈絡(luò),從而消血動血,迫血外溢[1]。國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了紅蝴蝶斑辨證標準[4],在DIL中也可以使用,辨證分為6個證型,分別為熱毒熾盛型、陰虛內(nèi)熱型、肝腎陰虛型、邪熱傷肝型、脾腎陰虛型及風(fēng)濕痹阻型,大致包括了急性活動期、穩(wěn)定期及臟器損傷的一些情況。
西醫(yī)學(xué)臨床目前尚無特異的藥物性狼瘡DIL診斷標準,普遍認為是一種使用某種藥物所致的狼瘡樣綜合征。按照美國風(fēng)濕學(xué)會提出的4項條件,對于藥物性狼瘡診斷過于嚴格,容易造成漏診,以下特點可供臨床參考。
2.1 診斷線索 ①持續(xù)使用誘發(fā)藥物性狼瘡藥物至少1月或更久;②通常表現(xiàn)為發(fā)熱、肌肉痛、乏力、關(guān)節(jié)痛等,神經(jīng)及腎臟、皮膚癥狀少見;③實驗室表現(xiàn)常伴ANA和抗組蛋白抗體陽性,白細胞減少,血小板減少及輕度貧血,血沉增加,少見的實驗室異常表現(xiàn)為Sm、RNP、SS-A/Ro、SS-B/Ro陽性,低補體血癥;④停藥后疾病自愈[5]。
2.2 診斷思路 ①時間:藥物性狼瘡常發(fā)生在持續(xù)治療數(shù)月或數(shù)年后,不應(yīng)和藥物短期毒性作用相混淆,用藥后出現(xiàn)狼瘡的癥狀時間不一,如普魯卡因胺發(fā)生癥狀的中位時間為10個月,少數(shù)患者在2年或更長才出現(xiàn)癥狀,還有少數(shù)患者用藥3年才出現(xiàn)癥狀,其差異和藥物濃度有關(guān),也牽涉到基因因素。②癥狀:有些患者用藥后逐漸出現(xiàn)癥狀,隨用藥時間延長逐漸惡化;另一些患者癥狀發(fā)作迅速,停用引起藥物性狼瘡藥物后,臨床癥狀緩解,實驗室檢查異常消失,這一方法雖為回顧性的,但可確定自身抗體消失時間較晚,可在臨床癥狀緩解1~2年后消失,但定量分析抗體活性下降[6]。
開博通作為高血壓病治療一線用藥,隨其臨床應(yīng)用廣泛,其所誘發(fā)的DIL發(fā)生率也會隨之增加,患者服藥2年發(fā)病,病情隱匿,不易發(fā)現(xiàn)病因,臨床醫(yī)師一定要提高警惕。當(dāng)老年患者長期服用開博通而出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉疼痛,面部紅斑等異常時,應(yīng)及時考慮DIL可能性,應(yīng)立即行相關(guān)檢查?;颊甙磥喖毙云つw型紅斑狼瘡治療1年多,出現(xiàn)腎損害,停止可疑藥物,癥狀反好轉(zhuǎn),說明DIL及早確診可改善預(yù)后。
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10.3969/j.issn.1672-2779.2012.16.088
1672-2779(2012)-16-0124-02
??王治華
2012-05-19)