92例昏迷患者胃管置入護(hù)理體會

秦玉珍

由于疾病的原因，昏迷患者常伴有吞咽困難，一般都不能經(jīng)口進(jìn)食，臨床上常需要用胃管置管鼻飼飲食來配合治療，以維持營養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡，同時對昏迷患者置入胃管，可以排除患者胃內(nèi)積氣和胃液，防止由于胃腸道麻痹所致的腹脹，促進(jìn)患者的康復(fù)。由于昏迷患者不能配合吞咽，而且部分患者還伴有舌根后墜，容易出現(xiàn)呼吸道清理無效，痰液積聚，如果繼續(xù)按對意識清晰患者的胃管方法進(jìn)行操作，常常不易成功。2007年8月～2011年6月，我科對92例昏迷患者采取了胃管植入術(shù)，取得了較好的效果，現(xiàn)將其匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組92例患者中，男53例，女39例；年齡27～86歲，平均年齡（56.83±4.02）歲。其中深昏迷22例，中度昏迷34例，淺昏迷36例。所有患者均無鼻咽部疾患及食管狹窄。

1.2 操作前的準(zhǔn)備

操作者著裝規(guī)范、整潔、洗手、戴口罩。無菌治療巾內(nèi)置治療盤1個、治療碗2個、紗布2塊、一次性胃管1根、無菌鑷子1把、止血鉗1個、壓舌板1支、彎盤1個、50ml注射器1個、20ml注射器 1個、無菌棉簽、治療巾。治療巾外放置石蠟油瓶、橡膠圈、生理鹽水、膠布、聽診器、手電筒、溫開水適量。保持環(huán)境清潔、舒適、安靜，清除床旁桌上多余物品，方便操作。再次核對患者的床號、姓名以及病歷號等，并向患者家屬做好解釋工作。

1.3 病情評估

護(hù)理人員在對患者進(jìn)行胃管置入操作前，應(yīng)充分了解患者的病情、意識狀態(tài)、合作程度、鼻中隔有無偏曲、鼻腔炎癥以及鼻腔有無阻塞等，患者有無必要進(jìn)行鼻飼，以及進(jìn)行鼻飼對患者病情的影響等。

1.4 胃管置入操作

1.4.1 體位

昏迷患者插管前，去枕平臥，頭部向后仰，使食管盡量伸直，避免胃管誤入氣管。為患者取下義齒和眼鏡，妥善放置。

1.4.2 置入胃管

患者頜下圍治療巾，并將彎盤放在便于取用處。檢查患者鼻腔狀況，選擇通暢一側(cè)清潔，并備好膠布。操作者用液體石蠟油紗布潤滑胃管并預(yù)測插管長度，成人約44～45cm。用紗布拖住胃管，將胃管沿鼻腔輕輕插入，當(dāng)插入15cm（約會厭部）時，用左手將患者頭部托起，使患者的下頜貼近胸骨柄，以增加咽喉的弧度，同時將胃管插入。在插管過程中要密切觀察患者有無嗆咳、呼吸困難等癥狀，如發(fā)生時應(yīng)立即停止插管，并隨時做好搶救準(zhǔn)備。

1.4.3 檢查方法

插管成功后要證實胃管在胃內(nèi)方能進(jìn)行鼻飼。具體操作為接注射器抽回抽胃液，可抽出胃液；將聽診器置于胃部，同時向胃管內(nèi)注入10ml空氣時，可以聽到氣過水聲。

1.4.4 胃管固定

用膠布將胃管固定于鼻翼及面頰部。

1.4.5 協(xié)助患者

取舒適臥位，整理床單，清理用物，將注射器洗凈，放入治療盤內(nèi)，蓋上紗布備用，所有用品應(yīng)每日消毒一次。洗手、記錄。

1.5 鼻飼護(hù)理

用注射器先注入溫開水 10ml，再慢慢注入流質(zhì)飲食，每次不超過 200ml，間隔時間不少于 2h。服藥患者應(yīng)將藥研碎，溶解后注入；喂食完畢后，注入少量溫開水10ml沖洗胃管后，將胃管端抬高，反折，用紗布包好，橡膠圈纏緊，固定胃管。應(yīng)定時在鼻飼前翻身拍背吸痰，預(yù)防褥瘡和墜積性肺炎。記錄飲食量，洗凈鼻飼用的注射器，放于治療盤中備用。同時，患者由于不經(jīng)口進(jìn)食，要特別重視患者口腔衛(wèi)生，以防真菌感染、腮腺炎等，鼻飼患者應(yīng)每天進(jìn)行口腔護(hù)理，并觀察口腔黏膜狀態(tài)。對于需長期鼻飼的患者，一次性插管可維持5～7d，然后于晚間末次喂食后拔管，次日晨再從另一側(cè)鼻孔插入。定期檢查患者血電解質(zhì)、肝、腎功能，以調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。

1.6 并發(fā)癥的護(hù)理

1.6.1 誤吸與返流

誤吸是昏迷患者在鼻飼過程中較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，尤其是衰老、年老的昏迷患者極易發(fā)生液體返流，誤吸至氣管。因此，患者進(jìn)行鼻飼飲食前，應(yīng)先吸凈痰液，避免鼻飼過程中因咳嗽引起返流；每次鼻飼前要從胃管內(nèi)抽吸胃液，如果每次胃液超過100ml，應(yīng)禁止鼻飼。

1.6.2 消化道出血

患者由于丘腦-腦干及自主神經(jīng)功能障礙、胃腸血管痙攣、黏膜壞死等原因發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍引起消化道出血，造成嘔血或血便。因此要積極防治消化道出血，每次鼻飼前均應(yīng)抽吸并檢查胃內(nèi)容物的顏色，及時發(fā)現(xiàn)；通知醫(yī)生應(yīng)立即遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的藥物治療；密切觀察患者生命體征及病情變化，并記錄；如果出血量不多時可繼續(xù)鼻飼，觀察胃液顏色及大便隱血試驗；出血量較大，出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定時，應(yīng)立即禁食并行胃腸減壓。

2 結(jié)果

本組92例患者，首次插管成功90例，首次成功率為97.83%，2次成功置入2例；插管所需時間5～12min，平均時間（7.32±0.51）min。所有患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

昏迷患者處于嚴(yán)重外傷、外科手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)，機體的分解代謝增加、合成減少，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，大量兒茶酚胺釋放，胰高血糖素、皮質(zhì)醇類激素分泌增加，而胰島素、生長激素減少，葡萄糖利用首先，脂肪氧化加速，機體處于負(fù)氮平衡，需要及時進(jìn)行營養(yǎng)支持治療。如果患者的胃腸道可以安全使用時，則腸內(nèi)營養(yǎng)因具有以下優(yōu)點而成為營養(yǎng)支持療法的首選：①腸內(nèi)營養(yǎng)可以刺激胃腸激素分泌預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；②刺激腸蠕動改善腸道血液灌注易于消化吸收；③營養(yǎng)全面，提高免疫功能預(yù)防感染；④保護(hù)腸黏膜屏障，減少致病菌定植和細(xì)菌易位；⑤方法簡便，實施安全，價格較低。

胃管植入術(shù)是臨床護(hù)理工作中常用的基本技術(shù)操作之一，是每一個護(hù)理工作者必須掌握的技術(shù)之一。但與常規(guī)的置入術(shù)不同，昏迷患者吞咽困難，不能自主配合插管過程的進(jìn)行。因此，對于昏迷患者的胃管置入操作應(yīng)輕柔，邊置管邊密切觀察患者的反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)并處理患者不良反應(yīng)。置管成功后還應(yīng)加強對胃管的護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防。這樣才能最大程度地減輕患者痛苦，利于患者盡早康復(fù)。

通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，采取科學(xué)合理地置管操作，首次置管成功率高達(dá)97.83%，而置管所需的平均時間僅（.32±0.51）min，能極大程度地減少患者的痛苦，值得臨床推廣應(yīng)用。

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