眼科臨床帶教中差異教學(xué)思維初探

郭斌，王莉，范欽華，張志強(qiáng)

解放軍第81醫(yī)院眼科，南京210002

解放軍第81醫(yī)院為多所醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)醫(yī)院。作為醫(yī)院的重要學(xué)科科室，眼科長期承擔(dān)著各類醫(yī)學(xué)生的臨床帶教工作。其中，大多數(shù)為本科生和碩士研究生，少數(shù)為大、中專和視光學(xué)職業(yè)技術(shù)學(xué)院的學(xué)生。由于教學(xué)對象的知識層次和教學(xué)要求存在差異，傳統(tǒng)的教學(xué)方法不能滿足現(xiàn)實(shí)要求，最近很多醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)也提出一些改革方案［1-2］，如以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(PBL)等。在近十年的臨床帶教過程中，我們嘗試很多傳統(tǒng)的和新興的方法［3-4］，體會到必須根據(jù)受教育和教育兩方面的現(xiàn)狀來尋求最佳教育方式，并摸索出一套差異教學(xué)方法，其基本思想是“因材施教、強(qiáng)化興趣、豐富內(nèi)涵、滿足需求”。

1 因材施教

針對來院學(xué)習(xí)學(xué)生層次不齊和臨床實(shí)習(xí)教學(xué)資源有限的情況，為了最大限度地發(fā)揮這些教學(xué)資源的作用，因材施教是前提。對于眼科研究生來說，在進(jìn)入臨床之前就經(jīng)歷了系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)和初步的臨床實(shí)踐，有些人甚至具備了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。因此，對他們采取的方法是向其灌輸更加深入的眼病診治思想，培訓(xùn)一定的手術(shù)技巧，并根據(jù)指導(dǎo)教師的研究方向進(jìn)行長期的課題研究。我們將這部分學(xué)生納入正常的臨床醫(yī)師培養(yǎng)序列，在導(dǎo)師和專家出診時，進(jìn)行現(xiàn)場學(xué)習(xí)。通常，專家門診病例有一定的復(fù)雜性，專家在接診間歇可同其進(jìn)行病例分析，并選擇治療方案;在病房納入專家主診醫(yī)療組管理病人，在手術(shù)中當(dāng)助手，并處理普通門診手術(shù)，使其醫(yī)療技能快速進(jìn)步。

而對于中?；蚵殬I(yè)技術(shù)學(xué)校的學(xué)生，比如視光學(xué)專業(yè)，教學(xué)要求是“訓(xùn)練正確的驗(yàn)光方法，配制各種光學(xué)鏡片，了解常見的眼部疾病”，這部分學(xué)生因?yàn)槲淳邆湄S厚的眼科理論知識，因此在帶教中，我們主要注重其視光學(xué)和配鏡知識的掌握，使其在短期內(nèi)掌握眼科知識的實(shí)際應(yīng)用，以避免泛泛的學(xué)習(xí)。在這一教學(xué)過程中，我們也體會到適當(dāng)普及一些眼病知識的重要性，比如老年人發(fā)生白內(nèi)障后，視力是無法通過眼鏡矯正的，掌握常見的眼病知識后，使學(xué)生在日常工作中可以將一些患者正確分類并轉(zhuǎn)送到上一級醫(yī)院治療。

對大專和本科學(xué)生來說，因?yàn)樗麄冞€沒有具體的專業(yè)方向。對某些學(xué)生而言，在臨床帶教中接觸眼科是第一次也是惟一一次。有些學(xué)生會認(rèn)為將來不從事眼科專業(yè)，所以對眼科教學(xué)比較輕視。因此，對于這些學(xué)生我們在教學(xué)中，會就某些眼科檢查和眼病臨床特點(diǎn)，與內(nèi)、外科疾病相聯(lián)系，如依據(jù)視力、對光反射和光定位檢查可以大致判斷視野缺損情況，同時依據(jù)有無顱內(nèi)疾病及頭部劇烈疼痛和嘔吐情況要考慮到患者是否有青光眼的可能性等［5］。將孤立眼科實(shí)習(xí)與全科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)聯(lián)系起來，啟蒙學(xué)生充分意識到在醫(yī)學(xué)各學(xué)科沒有輕重之分，要成為合格的專科醫(yī)師有很多東西要學(xué)，很長的路要走。

2 強(qiáng)化興趣

眼科學(xué)不同于內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)，其研究對象的局限性加上檢查診治方法的特殊性，使之與其他學(xué)科有很大的差別，所以專業(yè)性很強(qiáng)，這無疑增加了教學(xué)的難度。而眼睛對于人的重要作用決定了學(xué)生對于眼科學(xué)知識的渴望，對于這門學(xué)科的重視和興趣程度就要高于其他學(xué)科。在眼科教學(xué)過程中，筆者抓住不同層次學(xué)生的這一共同特點(diǎn)，對教學(xué)方式進(jìn)行了變通，并收到了良好效果。

對于眼科研究生要求其既要掌握相關(guān)學(xué)科的知識，也要具備科研能力，既要有貫通的理論條理，也要有扎實(shí)的臨床基礎(chǔ)。大量新技術(shù)對眼科領(lǐng)域的不斷滲透，需要研究生不斷學(xué)習(xí)。強(qiáng)化他們的興趣就在于引導(dǎo)他們對新技術(shù)和新成果探索。在臨床中我們結(jié)合新知識講解和思路分析，使他們具有獨(dú)立思考和勇于創(chuàng)新的能力，并能開展相應(yīng)的科學(xué)研究。例如:臨床中使用的玻璃體腔內(nèi)注射阿瓦斯汀治療濕性黃斑變性，這種應(yīng)用數(shù)年的抗腫瘤靶向藥物，卻成為眼科治療的熱點(diǎn)，提高了很多眼內(nèi)新生血管性疾病的療效。目前我們很多研究生正針對這一課題深入臨床研究，并撰寫了相關(guān)論文。

而本科、大專、中專學(xué)生，更加關(guān)注實(shí)際中的效果好的眼科治療，如近視眼手術(shù)和白內(nèi)障手術(shù)等。于是，我們的教學(xué)重點(diǎn)是收集他們所關(guān)心的問題和臨床病例，通過觀摩手術(shù)和醫(yī)患交流，使之身臨其境，享受先進(jìn)眼科治療方法所帶來的成功喜悅。我們始終認(rèn)為，不管帶教的學(xué)生處于什么層次，只要他們有興趣，正確引導(dǎo)，就會有更多學(xué)生投入到眼科專業(yè)中，并有助于該學(xué)科的發(fā)展。

3 豐富內(nèi)涵

有了興趣，就有了學(xué)習(xí)動力。但如何讓學(xué)生學(xué)得好，就要采用多種帶教方法，豐富教學(xué)內(nèi)涵。我們參考并嘗試了目前眼科教學(xué)方面的主要方法，認(rèn)為各有優(yōu)點(diǎn)。PBL目前正成為醫(yī)學(xué)教育改革的方向之一，被認(rèn)為是一種明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法的教學(xué)模式。這種方法充分發(fā)揮了學(xué)生的主觀能動性，可解決學(xué)生過分依賴教師的講授，但沒有發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的創(chuàng)新精神［1，6］。在實(shí)踐中，這種方法適合眼科知識較扎實(shí)的研究生和本科生等。而對于大中專生，由于其自學(xué)能力薄弱，很難提出什么問題。如果沒有課本教學(xué)，往往會浪費(fèi)很多時間。傳統(tǒng)的授課、多媒體和考試仍為可選的方法［7-8］。此外，筆者曾經(jīng)嘗試鼓勵學(xué)生參寫教案，學(xué)生講課及應(yīng)用啟發(fā)式教學(xué)，見習(xí)課正確引導(dǎo)，大膽放手，成立課外興趣小組等，都收到良好的效果［9］。對于英語能力較強(qiáng)的本科以上學(xué)生，我們還采用英語交流，邀請一些有國外留學(xué)經(jīng)歷的專家，通過講解許多親身經(jīng)歷的事情，吸引學(xué)生的注意力，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。對于能力強(qiáng)的研究生，我們避開傳統(tǒng)的集體授課，因?yàn)樗麄儗W(xué)時較長，一般分配給科室專家指導(dǎo)，每周布置課題，然后通過文獻(xiàn)檢索，定期進(jìn)行匯報。這樣他們在學(xué)習(xí)中自然提高了發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的能力。在學(xué)習(xí)過程中，為了避免師生之間的隔閡，我們還安排研究生指導(dǎo)本(專)科生輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，因?yàn)樗麄冎g更易溝通。通過言傳身教，研究生提高了自身的教學(xué)表達(dá)能力，實(shí)習(xí)生也可從中學(xué)習(xí)掌握一定的醫(yī)療技能［10］。

4 指導(dǎo)職業(yè)需求

學(xué)生的需求來源于目的，這對差異教學(xué)提出了更高要求，它是對學(xué)生個體量身配制的代教方法。研究生教學(xué)最復(fù)雜，因?yàn)榇缶V中的目的要求非常籠統(tǒng)，加之每個學(xué)生研究方向不一樣，有的側(cè)重基礎(chǔ)眼科醫(yī)學(xué)，有的側(cè)重臨床眼科醫(yī)學(xué)，還有的側(cè)重研究某種疾病。對于這種情況，我們事先要做摸底分析，既要考慮學(xué)生的興趣點(diǎn)，還要顧及其能力和我們的特色項(xiàng)目。解放軍第81醫(yī)院眼科主要特色項(xiàng)目和課題是白內(nèi)障、眼外傷和眼眶整形，這些項(xiàng)目需要投入大量的研究力量。我們結(jié)合研究生的個性特點(diǎn)和興趣，鼓勵他們在這三大項(xiàng)的臨床和基礎(chǔ)研究中發(fā)揮作用，從根本上提高研究生自學(xué)與獨(dú)立科研能力。臨床醫(yī)學(xué)研究生畢業(yè)后大多從事臨床工作，直接面對病人，在現(xiàn)代社會還擔(dān)負(fù)著防盲治盲的重任，僅有全心全意為病人服務(wù)的良好愿望，而沒有一定的為病人解除痛苦的技能是不行的。要把醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)成為醫(yī)學(xué)高級人才，還需要做大量艱苦的工作。

本科生的需求是多樣的，有些人愿意在見實(shí)習(xí)過程中找出喜歡的專業(yè)，有的繼續(xù)考研深造。我們根據(jù)所需合理安排，解決“考學(xué)”矛盾，鼓勵學(xué)生繼續(xù)深造學(xué)習(xí)，努力提高學(xué)歷。但又感覺學(xué)生如錯過臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)的最佳時機(jī)，完全將時間用于復(fù)習(xí)理論知識，對將來全方位臨床技能的掌握會造成較大影響。因此，在目前不能改變大的臨床實(shí)習(xí)進(jìn)度安排的情況下，一方面根據(jù)學(xué)生的去向選擇，采用分組管理辦法，即對于畢業(yè)后立志臨床工作的學(xué)生，教研室安排其進(jìn)入手術(shù)較多的專業(yè)組以增加實(shí)習(xí)內(nèi)容;對于能夠完成實(shí)習(xí)大綱要求后仍有眼科學(xué)習(xí)興趣的學(xué)生，還可對其側(cè)重進(jìn)行眼科專業(yè)的額外訓(xùn)練和培養(yǎng);對于要選擇報考基礎(chǔ)學(xué)科研究生的學(xué)生，合理設(shè)置研究計劃，安排其到科研實(shí)力較強(qiáng)、著重眼科研究的主診組輪轉(zhuǎn)，培養(yǎng)他們的科研素質(zhì)，做到人性化、個體化管理。這樣既不影響臨床實(shí)習(xí)效果，也避免了實(shí)習(xí)與考研的矛盾。

對于?？茖W(xué)生和技術(shù)學(xué)校學(xué)生，主要強(qiáng)調(diào)熟練掌握一項(xiàng)或多項(xiàng)應(yīng)用技能。眼科的操作比較復(fù)雜，在見習(xí)中讓學(xué)生親自實(shí)踐才能加深印象，發(fā)現(xiàn)問題。我們利用檢查室內(nèi)眼科儀器，向?qū)W生詳細(xì)講解裂隙燈顯微鏡檢查、眼底檢查、眼壓及弧形視野計檢查的基本原理和操作方法，然后讓學(xué)生自己動手，互相進(jìn)行檢查，給學(xué)生提供參與和自我表達(dá)的機(jī)會。針對學(xué)生實(shí)踐過程中出現(xiàn)的問題，針對性地進(jìn)行集中講解，從而使學(xué)生對眼科的檢查操作不是單純的停留在表面，而是有了自己的實(shí)踐體會。

應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的是，不同醫(yī)院在實(shí)際的臨床教學(xué)過程中，都會面臨不同的教學(xué)對象。要提高教學(xué)質(zhì)量，就必須找出其中的特點(diǎn)和差異，并針對這些問題編排自己的教學(xué)內(nèi)容，這樣既能達(dá)到教學(xué)目的，又能避免教學(xué)資源的浪費(fèi)。

［1］楊哲，鐘生海．差異教學(xué)策略與教育技術(shù)公共課教學(xué)［J］．中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2010，24(2):113-117

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［3］郭斌，楊新光．眼科教學(xué)思考［J］．西北醫(yī)學(xué)教育，2002，10(2):113-114

［4］楊新光，郭斌，王曉娟．實(shí)施創(chuàng)新性教育提高研究生教學(xué)質(zhì)量［J］．西北醫(yī)學(xué)教育，2003，11(1):41，45

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［8］陳嘉瑩，鄭小薇，徐威，等．利用多媒體輔助手段改進(jìn)影響眼科學(xué)見習(xí)質(zhì)量的因素［J］．中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2004，18(3):167-169

［9］趙薇，李才銳，洪衛(wèi)．多種教學(xué)方法在眼科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用［J］．國際眼科雜志，2011，11(5):839-840

［10］戴馨，鄧志峰，董桂玲．眼科學(xué)案例教學(xué)法的探討［J］．菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校學(xué)報，2011，23(1):80-81