淺析我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題及對(duì)策

劉佳佳 于惠萍 郭秀蘭

淺析我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題及對(duì)策

劉佳佳 于惠萍 郭秀蘭

醫(yī)療保險(xiǎn)是構(gòu)建和諧社會(huì)、促進(jìn)安定團(tuán)結(jié)的重要手段，也是解除國(guó)民后顧之憂(yōu)從而擴(kuò)大內(nèi)需的重要機(jī)制。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度雖然不斷得到改進(jìn)和完善，但是，在實(shí)際實(shí)施過(guò)程中還是存在著一些問(wèn)題。本文介紹了對(duì)國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)歷史和現(xiàn)狀，分析了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題，并提出未來(lái)發(fā)展的修改意見(jiàn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)；問(wèn)題；對(duì)策

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人民生活水平得到持續(xù)提升，我國(guó)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度日臻完善。但目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍舊存在一系列問(wèn)題，本文擬通過(guò)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)歷程沿革的簡(jiǎn)單介紹，以及分析中國(guó)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題，進(jìn)一步提出了相應(yīng)的對(duì)策和建議。

1 當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題及原因分析

1.1醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制和醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源不合理目前我國(guó)個(gè)人實(shí)際支付醫(yī)療費(fèi)用比例偏高，個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)比較重。主要原因可以歸結(jié)如下：醫(yī)療設(shè)備的不斷進(jìn)步和發(fā)展，人們生活水平的提高導(dǎo)致各類(lèi)群體對(duì)醫(yī)療有了更高層次、更高水準(zhǔn)的需求。醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支不斷增加，提取比例低于實(shí)際開(kāi)支，隨著我國(guó)老年職工的不斷增多，各類(lèi)疾病的變化和變異使得治療難度加大，以及藥品和各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的不斷變化。

1.2保險(xiǎn)的基本面狹窄我國(guó)憲法明確規(guī)定了“公民在年老、疾病或喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利”。但目前我國(guó)推行的醫(yī)療保險(xiǎn)存在種種問(wèn)題，使得我國(guó)部分群體有醫(yī)療保障，另外一部分群體則沒(méi)有醫(yī)療保障，形成了未來(lái)發(fā)展的瓶頸，影響了社會(huì)的公平性。這主要是由于制度未能夠統(tǒng)一而造成的。

1.3定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制約機(jī)制不健全目前我國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和監(jiān)督制約機(jī)制不健全，直接導(dǎo)致那些為了各自的經(jīng)濟(jì)效益而出現(xiàn)的許多違規(guī)現(xiàn)象。一些醫(yī)務(wù)人員亂開(kāi)醫(yī)療費(fèi)用或醫(yī)療保險(xiǎn)中的個(gè)人賬戶(hù)購(gòu)買(mǎi)生活用品。這直接影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)貢獻(xiàn)率。

2 完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)策和建議

2.1 化解道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，在強(qiáng)化制度建設(shè)的基礎(chǔ)上，重建人們對(duì)制度和專(zhuān)家系統(tǒng)的信任。一是建立醫(yī)療供方聲譽(yù)機(jī)制，恢復(fù)專(zhuān)家信任。二是進(jìn)一步改革醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高人們對(duì)制度的信任，不但要對(duì)參保人進(jìn)行適當(dāng)約束，如擴(kuò)大拒保范圍、適度提高自負(fù)率等，還要改變保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式，變后付制為預(yù)付制。預(yù)付制是近年來(lái)許多國(guó)家紛紛采用的支付方式。

2.2多措并舉，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療欺詐行為的防范①加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療欺詐行為的監(jiān)管。首先，要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自身建設(shè)；其次，建立完善的管理制度；第三，加大懲罰力度。②部門(mén)間密切合作，對(duì)醫(yī)療欺詐行為的監(jiān)管形成合力。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)與衛(wèi)生、物價(jià)、藥監(jiān)等部門(mén)密切配合，協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，堅(jiān)決查處各種欺詐行為。③建立醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐異地協(xié)查機(jī)制。④建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。⑤完善社保基金安全信息化保障手段，實(shí)現(xiàn)全部定點(diǎn)醫(yī)院的聯(lián)網(wǎng)，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)監(jiān)控，包括各參保就診信息、基金使用情況等。

2.3充分開(kāi)發(fā)利用醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息資源開(kāi)發(fā)利用醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息資源，首先要按規(guī)定做好檔案業(yè)務(wù)工作，直接用檔案為政府主管部門(mén)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位和參保人員、定點(diǎn)醫(yī)院、藥店等單位和個(gè)人，提供所需檔案信息。其次要做好醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息的分析和預(yù)測(cè)，挖掘檔案中的有用檔案信息資源，編制二次檔案文獻(xiàn)。醫(yī)保單位要利用檔案搞好制度改革和提高對(duì)參保人員的服務(wù)質(zhì)量；參保單位和參保人員要利用檔案保護(hù)本單位和個(gè)人的合法權(quán)益；定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店要利用檔案提高對(duì)參保人員的服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。

2.4 醫(yī)療保險(xiǎn)的改革設(shè)計(jì)，要有制度支撐，有路徑傳導(dǎo)，能夠有效地讓患者感受到實(shí)實(shí)在在的好處。醫(yī)保制度是由國(guó)家設(shè)定、社會(huì)統(tǒng)籌、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行并嵌入公眾日常生活的一項(xiàng)全民性制度，故在每一個(gè)環(huán)節(jié)都不能有梗阻，都不可有斷檔。只有當(dāng)普通民眾將大膽看病視作自然的生活方式時(shí)，醫(yī)保制度才是最現(xiàn)實(shí)而又最理想的。

2.5 積極探索三項(xiàng)基本制度轉(zhuǎn)移銜接辦法。要按照三項(xiàng)基本保險(xiǎn)制度“可選擇、可轉(zhuǎn)移、可銜接”的要求，研究建立鼓勵(lì)“上選”、限制“下選”的轉(zhuǎn)移銜接政策。比如已參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象可以轉(zhuǎn)移參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，但要作為新參保對(duì)象，實(shí)行6個(gè)月等待期政策，等待期內(nèi)仍享受居民醫(yī)保待遇；或者對(duì)新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的連續(xù)繳費(fèi)年限，在補(bǔ)足與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的差額部分后，視為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限，使醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系相互轉(zhuǎn)換打開(kāi)制度通道。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)療保障是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及社會(huì)生活的各個(gè)領(lǐng)域。目前，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的問(wèn)題已經(jīng)嚴(yán)重阻礙了其自身的生存和發(fā)展，有必要對(duì)該制度的實(shí)施效果進(jìn)行一番思考和評(píng)估，以便為其發(fā)展指明方向。因此，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行特點(diǎn)，確定一套更加全面、科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，改革醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策、保險(xiǎn)基金的收繳、管理和使用、個(gè)人的負(fù)擔(dān)比例等，改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、增強(qiáng)醫(yī)藥市場(chǎng)的公平性與普及性、提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率等，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展具有極大的促進(jìn)作用，對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善有著積極的意義，對(duì)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧發(fā)揮著的重要作用。

[1]郭永松,馬偉寧.論醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2004,2.

[2]柯武鋼,史曼飛.制度經(jīng)濟(jì)學(xué):社會(huì)秩序與公共政策[M].商務(wù)印書(shū)館,2000.

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